￭ 課綱內容
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第三部：環境與公共衛生 |
單元二：公共衛生的興起（鄭雅文）
一、宗旨與目標：
現代意義的「公共衛生」發韌於十九世紀的歐洲社會，國家為了管理社會秩序，同時也為了富國強兵、拓展海外政治經濟勢力，積極推動各種人口健康治理政策。在此同時，人權意識的提昇以及來自於社會內部的政治社會改革壓力，也迫使國家不得不承擔起保護民眾健康的責任。
「公共衛生」作為一門專業學門，其發展過程除了受到人口健康問題的本質以及科學知識的影響之外，更與國家角色的擴張、人權意識的啟蒙、疾病因果知識論述的轉變，以及政治社會運動息息相關。本單元扼要介紹公衛學的學科內容，接著簡要回顧人口健康問題的轉變，介紹疾病因果知識論述的變化，最後指出公衛社會歷史分析的重要主題。
二、教學大綱：
1. 「公共衛生」的定義與學科內容
a. 「公共衛生」（public health）的目的：旨在預防疾病、延長壽命並促進健康（prevent diseases, prolong life, and promote health）；強調群體觀點與群體策略。
b. 「公共衛生」的學科內容與疆界：此學門以其目的作定義，而不是以特定的知識或理論體系作界定；公衛屬跨領域學門，其學科重點與內容，隨著科學知識與社會時空背景的轉變而變動著；但人口學、生命統計學、流行病學被視為是公衛學的基礎。
2. 人口健康問題的轉變
a. 人口轉型（出生率、死亡率、人口數、平均餘命、婦女生育率）：人類步入農牧社會以來，長久以來為高出生率、高死亡率、幼年人口較多的人口結構；進入工業化社會後，隨著糧食生產技術、環境衛生以及整體社會環境的大幅改善，死亡率快速下降；之後隨著婦女生育率的下降，轉型為低死亡率、低出生率的老年化人口結構。世界各國的人口轉型歷程與目前階段，有很大差異。
b. 疾病轉型（主要疾病、疾病於族群中分佈狀況的轉變、健康不平等問題的惡化）：在工業革命之前，疾病型態以傳染病為主，其中尤以死亡率極高的鼠疫，曾在14世紀中葉造成歐洲人口遽減，引起極大的社會恐慌。18世紀邁入工業化社會後，由於人口高度聚集於都市，加上貧窮與戰亂，群聚性的傳染病快速蔓延。在19世紀，歐洲大城市一再爆發死傷慘重的霍亂疫情，當時主要疾病論述為「瘴癘論」，認為污水及排泄物伴隨的臭氣為致病主因，歐洲社會開始推動大規模的都市環境衛生改革。至20世紀中期之後，傳染病得到控制，取而代之的是心腦血管疾病、癌症、糖尿病等退化性疾病，以及現代化社會越來越普遍的心理疾病問題。
c. 人口健康問題的轉型（健康定義的轉變、疾病分佈的轉變、健康不平等問題的惡化）：隨著疾病型態的轉變，「健康」的定義也隨之變動。當代社會，人們除了避免死亡、預防疾病、延長壽命之外，也更加著重身心靈及整體生活品質的提昇，「健康」的內涵更為寬廣。然而，對於貧窮國家與人民，基本生存權仍是重要議題。全球化之下，健康不平等問題日益惡化，並未隨著醫學與科技知識的進展而消弭。
3. 疾病因果知識論述（theory of disease causation）的轉變
a. 何謂「公衛黃金時期」（golden age of pubic health）？事實上並無定論。有些學者認為，1840年代至1890年代的都市環境衛生改革為公衛的黃金時期；有些學者認為1890年代細菌論（germ theory）確立後，以微生物學知識與藥物成功控制傳染病的時期，是公衛黃金時期；有些學者則認為，國家規範管制的擴大，例如建立公共醫療、建立勞動保護制度、推動社會福利與社會保險、落實污染管制等等策略，才是公衛的黃金時期。亦有學者強調，經濟發展才是提昇人口健康的最重要推力。對於過去歷史的詮釋，事實上反應著詮釋者對於當代公衛議題與資源分配的政策觀點。
b. 歐洲社會為了因應鼠疫疫情，而發展出隔離檢疫（quarantine）措施。在細菌論尚未確認之前，歐洲社會普遍相信「感染論」（contagion theory），亦即，人們認為疾病是藉由人、動物或水等媒介，經接觸而感染；因此，必須採取隔離檢疫策略來防止疾病散佈。然而在19世紀，「感染論」所採取的隔離政策阻礙了國際貿易的發展，不僅不被新興資本階級歡迎，也被視為是侵犯個人自由的策略。
c. 在了19世紀中期，「瘴癘論」miasma theory）逐漸取代「感染論」，成為主流論述。「瘴癘論」支持者主張，疾病由污水或廢棄物散發出來的臭氣所引起，因此必須整頓環境來預防疾病。「瘴癘論」在當時則被認為是科學的，興建上下水道與推動都市清潔衛生，不僅能預防疾病，也相當符合都市中產階級的美學品味，更能帶動衛生工程相關的工業發展。英國於1848年頒布「公共衛生法」以「瘴癘論」為依據，推動衛生改革（sanitary reform），並建立中央集權的衛生行政體系。
d. 在19世紀中期，「社會致病論」（theory of social causation）支持者則包括恩格斯（Engles）、維蕭（Virchow）、涂爾幹（Durkheim），以及台灣在日治時期的蔣渭水等人。社會致病論者主張，政治、經濟與社會制度造成的權力與資源上的不平等，是疫病不斷爆發以及弱勢族群健康狀況低落的主因，因此應透過社會或政治改革，來改善人口健康問題。
e. 19世紀末期「細菌論」確立後，傳染病控制成為公衛政策的主軸，微生物學也成為公衛研究的重點，包括尋找病原體、瞭解致病途徑、釐清致病機轉、研發治療藥物等一系列實驗室工作。早期的「感染論」再度受到肯定，史諾醫師於1855年發表的倫敦霍亂調查，亦受到細菌論支持者的推崇，被譽為「流行病學之父」。
f. 西方國家在1950年代之後，慢性病成為主要的疾病型態；在此同時，醫療科技也日新月異，醫療產業快速擴張，人們越來越依賴醫療，也普遍認為，醫療科技的普及乃是提昇人口健康的關鍵因素。1950年代，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）在落後國家推動各種傳染病控制計畫，即以特定疾病為對象，並以醫療或藥物為主要介入手段。1960年代，西方國家內部出現各式各樣的社會運動，要求國家強化弱勢族群的社會保護，包括醫療福利與醫療社會保險等政策制度紛紛建立，但也造成國家財政負荷日益沈重。
g. 「行為或生活型態論」（behavior or lifestyle theory）將疾病發生的主因，歸因於個人行為問題；此論述長久以來便已存在。1970年代中期，西方國家經歷能源危機及產業外移，加上醫療與社會福利支出不斷上漲，政府在財政危機下，開始強調個人行為疾病之主因；如何改變人們的行為與生活型態，成為公衛政策的主軸；以1974年加拿大衛生部報告書Lalonde Report為其代表。
h. 1980年代，西方國家轉向自由經濟與去管制化政策，但貧富差距與健康不平等問題亦日益惡化。自1980年代以來，「社會致病論」再度受到重視，以1980年英國衛生部出版「布列克報告」（The Black Report）以及1986年加拿大衛生部出版的「渥大華健康促進憲章」（The Ottawa Charter for Health Promotion）為代表，強調社會不平等、社會正義、社區充權、社區營造、健康城市等概念。
i. 1990年代以來，經濟學論述成為公衛政策的主流。在個體層面，強調市場供需、成本效益、消費者滿意度等概念；在總體政策層面，則強調經濟發展是提昇人口健康的最佳策略，主張政府資源應投入於促進產業與經濟發展，而非醫療保健或公衛服務部門。自由經濟學者認為，經濟成長儘管造成貧富差距惡化，但終究會將嘉惠於最弱勢的族群；但經濟學家主導的公衛政策，卻有「手段」（means）與「目的」(end)混淆的問題，如WHO於2001年出版的「總體經濟與健康：為了促進經濟發展而投資健康」（Macroeconomics and Health: Investing in health for economic development）即為一例。
j. 「超自然論」（supernatural theory）事實上仍普遍存在於民間社會。不少民眾仍將疾病（或其他不幸事件）的發生成因，歸因於神鬼、命運或道德等因素；超自然論支持者通常也宿命地接受疾病，並反對社會制度的大幅變革。
4. 公衛社會歷史分析的重要主題
a. 廣義的公衛發展史觀點：近三百年來，人類藉著各種手段，致力於提昇自身的生活條件與福祉；在這期間，傳染病得到控制、死亡率下降、平均壽命延長、生活品質大幅提昇，這段歷史可被視為是廣義的公衛發展史。然而，人類追求自身福祉的歷史，也充斥著各式各樣的利益衝突，包括統治與被統治之間、殖民者與被殖民者之間、強勢族群與弱勢族群之間的利益衝突，同時也造成自然環境的破壞。
b. 人口健康問題的本質：
(1) 何謂「健康」？如何被定義？
(2) 何謂「公共」？哪些健康問題屬個人問題？哪些屬公共問題？健康問題為何需要被「公共化」？
(3) 對於健康不平等的看法？對於廣義的社會不平等的看法？個人責任、社會責任與國家責任的分野為何？
c. 因果致病論與責任歸屬問題。對於疾病問題的成因，有哪些解釋？因果論述對人口健康介入策略有何影響？
d. 國家的角色（the role of state）：「國家」以公權力介入人口健康問題的動機為何？國家與人民的關係為何？檢視公衛發展歷史，事實上威權國家很少為了保護大眾健康而推動公共衛生，而是為了其他目的；例如，保護統治階層免於受到疾病威脅、確保健康的兵力、確保經濟發展所需的勞動力、減少財政負荷、提升國力、穩定社會秩序、避免社會動亂等。以保障人權為主要目的的公共衛生，源自於平等人權思潮的啟蒙，以及19世紀以來歐美社會內部源源不絕的政治與社會改革運動；國家被賦予了保障全民生存權的責任與義務。針對國家治理者介入人口健康的目的，Hamlin將歐美公衛發展史大略分為以下三個階段：
(1) 回應傳染病的威脅；
(2) 管控與治理公共生活；
(3) 保障人權。
e. 人口健康的介入方式：國家採取什麼手段介入人口健康議題？醫療介入？社會介入？或其他？為什麼？
三、問題討論：
1. 以現今的觀點來看，19世紀中期的「瘴癘論」似乎是落伍的，但在當時的歐洲社會，卻被視為是科學的，而都市的清潔衛生，包括下水道的設置、垃圾處理措施、住宅公園綠地的設置等，皆被視為是現代化國家的表徵。台灣在1960年代進入快速工業化時期，卻相當忽視環境衛生與衛生工程建設。為什麼？
2. 傳染病的防治一直是公衛政策的重點。2009年全球爆發H1N1新流感疫情，國際組織如WHO與各國政府採取什麼樣的疾病防治策略？政治經濟因素如何影響流行病學的因果論述？
3. 生育率亦是公衛領域重要的議題。近年來台灣婦女生育率快速下降，生育率之低，已是全世界排名數一數二的國家。但是否生育，是個人選擇問題，為何政府要介入？為了提昇生育率，政府又提出了什麼策略？為什麼？
4. 有人認為，社會差距（social disparities）是促進社會進步的推力，是必然也是必要的，並沒有所謂社會不正義（social injustice）問題；健康狀況的社會差距也是自然的現象。你的看法為何？
鄭雅文
台大健康政策與管理研究所
在當代社會，公衛議題越來越切身，不時成為媒體關注的焦點。舉凡傳染病防治、疫苗接種、食品藥物安全、醫療行為、醫病關係、醫療照顧體系、環境污染防治、職業傷病的認定與補償、生育政策、健康行為的介入等等，無不屬公衛領域的議題。
從其他學科領域看來，公衛似乎無所不包，但也因為如此，公衛的疆界與定位時常備受質疑。例如，預防醫學、生物統計學、環境工程學、心理與行為科學、社會福利政策、經濟與法律學等學科，皆與公衛有不少交集。究竟公衛學科與其他學科如何區隔？是研究理論或研究工具的差異？還是研究內容、研究主體，抑或是價值觀點的差異？而為何有些健康問題成為了「公共」問題？有些健康問題卻未成為公共議題？國家以什麼依據介入健康問題？國家採取什麼手段？國家公權力又代表了誰的利益？
透過歷史回顧，將讓我們對於公衛的本質，有更深入的理解...
五、參考讀物：
1. 基本閱讀
江東亮、鄭雅文：健康與公共衛生的歷史。收錄於「公共衛生學第四版上冊」第1章，頁15-46，陳拱北預防醫學基金會，2007。
本章前半段扼要介紹人口健康問題的轉變以及西方國家公衛學科的發展歷史；後半段介紹台灣公衛制度的發展。
鄭雅文：社會流行病學。收錄於「公共衛生學第四版中冊」第21章，頁207-231。，陳拱北預防醫學基金會，2007。
本章介紹「社會致病論」的歷史緣起，並介紹社會流行病學研究取向與研究主題。
Beaglehole R, Bonita R. Public health themes, historical and contemporary. In: Public health at the crossroads. (2nd edition). Chapter 7, pp173-192. Cambridge University Press, 2004.
本章回顧西方國家19世紀以來的公衛發展歷史，並指出當代公衛學科發展之爭議。
Detels, R. The scope and concerns of public health. In: Oxford Textbook of Public Health (Volume 1, 5th Edition), Chapter 1, pp3-19. Oxford University Press, 2009.
本章介紹公衛的內容範疇與當代人口健康議題，可作為瞭解公衛學門之入門教材。
Hamlin C. The history and development of public health in developed countries. In: Oxford Textbook of Public Health (Volume 1, 5th edition), Chapter 2, pp20-38. Oxford University Press, 2009.
本章回顧西方國家公衛歷史發展，並著重於社會政策分析觀點。
2. 進階閱讀
Porter D. Health, civilization and the State: A history of public health from ancient to modern times. Routledge, 1999.
本書為作者將公衛史定義為「人類社會為了改善人口健康而採取集體行動的歷史」（history of collective action in relation to the health of populations）。作者以歐美為中心，從社會歷史脈絡，探討歐洲社會為改善人口健康而採取的集體行動如何影響社會進化過程，並型塑國家角色。本書分為三大部分。第一部份（pre-modern states）有三章，旨在探討19世紀現代國家出現之前，包括痲瘋(leprosy)、鼠疫(plague)、梅毒(syphilis)等疾病，如何影響歐洲社會的社會組織、權力結構、社會運作以及人們的文化信仰體系。第二部分有六章，旨在探討歐美國家在十九世紀時，健康如何成為公民權（a civil right to equality）之政治社會過程。第三部份有3章，分別探討人口生育與家庭福利政策、福利國家的出現與發展，以及二十世紀後期轉向新自由主義後健康公民權的限縮。
Fee E. The origins and development of public health in the United States. In: Oxford Textbook of Public Health (3rd edition), Chapter 3, pp35-54. Oxford University Press, 1997.
本章回顧美國自18世紀獨立建國以來至1980年代，公衛問題與公衛政策的演化。
Brown, TM et al, The World Health Organization and the Transition From "International” to "Global” Public Health. American Journal of Public Health. 96(1), 2006. 62-72.
本文回顧WHO成立以來推動國際衛生政策的轉變，以及當前以「全球衛生」取代「國際衛生」一詞的政治經濟脈絡。
Ruger JP. The changing role of the World Bank in the global health. American Journal of Public Health, 60-70, 2005.
1980年代以來，世界銀行成為主導國際衛生政策的重要國際組織，本文介紹其角色及其演化。
Italian Global Health Watch. From Alma Ata to the Global Fund: the history of international health policy. Social Medicine 3(1), 2008. 36-48.
2002年，世界八大先進國家（G8）發起「全球基金」（Global Fund），旨在對抗非洲、南亞與南美等落後國家盛行的愛滋、肺結核及瘧疾。本文介紹Global Fund的緣起與問題。
Keir Waddington著，李尚仁譯，〈第十二章 公共衛生〉，《歐洲醫療五百年》（台北：左岸文化，2014）。