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單元六：醫院（郭文華）

醫院：醫療與社會的歷史交會

郭文華

國立陽明大學  科技與社會研究所/公共衛生研究所

說起醫院，大家最熟悉的大概是「白色巨塔」這個揉合醫學神聖與象牙塔崇高的象徵。不管是日版的浪速大附屬醫院或者是台版的聯大附醫，我們看到醫學中心裡醫師的爭權奪利。在人性與權力的掙扎中，這群菁英視病人為累積專業與政治資本的工具，在相互踐踏中向巨塔頂端邁進。

不過小說畢竟是小說。這些戲劇性的處理凸顯醫師個人的理想與慾望，但將醫院當成是他們的角力場或醫病衝突的單純背景，未免小看它作為現代機構的本質。

最近一則爭議顯示醫院的複雜特質。今（2010）年四月一位長庚的主治醫師指稱院方向他們超收全額健保費，而不是員工部分負擔的30％。於是，衛生署以調降評鑑等級的行政手段，要求經營團隊確認與其主治醫師為雇傭關係，而非其宣稱的「合夥」。這兩者差異看似不大，但從經營觀點來看卻是天差地遠。如果醫院與主治醫師間是所謂「駐診拆帳」，院方只是替醫師打點行政瑣事，那「自行執業」的醫師有兩成所得可以提報為必要成本，不用繳稅，但他們也需要自行繳納全額保險。如果醫院與醫師是雇傭關係，雖然醫院需要為醫師繳納雇主負擔的六成健保費，但醫師的所得也不再是「執行營業收入」，需要以薪資方式繳稅。

那位醫師在投訴時或許還不清楚箇中差異。按照院方說法，長庚開設之初便以按件計酬概念，以「有開業好處，無開業負擔」的方式延攬人才，當初也跟稅務部門核備。不過時過境遷，現在的簽約醫師不見得完全瞭解這些複雜制度的由來，而健保開辦後，這種逸脫現有法規的經營型態也隨著長庚體系的攻城掠地，成為眾家競爭者顯眼的目標。[1] 於是，衛生當局以健保合約開鍘，要求經營團隊以雇用關係退回向醫師多收的健保費，並補繳過去五年減收的所得稅。

對於政府的強勢介入，固然和信治癌醫院黃達夫院長從醫學教育角度表達欣慰，但長庚的劉競明醫師也從醫師的工作性質與醫院的角色，表達他們的委屈。[2] 劉醫師指出主治醫師並非受資階級。首先，醫療不是朝九晚五，週休二日的工作，醫師需要時時對病人負責。而主治醫師沒有接受院方福利，如住房津貼、伙食加給及加班費等，與住院醫師自然不同。其次，主治醫師無意逃稅，但平日他們忙於工作與研究，無暇弄懂薪資結構這些由院方處理的「高階事務」。因此，劉醫師認為這次爭議醫院應該負責。院方對醫療工作的解釋立場搖擺，讓醫師不但面臨補交鉅額稅款的命運，還賠上了社會形象。

這裡我們不評論孰是孰非。這類例子凸顯大家談醫院這個「白色巨塔」時，較少注意的機構面向。醫院並不是放大版的診所或聯合診所，裡面只有大小醫師與護士。作為現代體制的一環，醫院需要各種人員，其運作也十分複雜。拿看門診來說，首先病人得跟行政人員掛號，去醫院後跟診間護士報到，並由事務員調出病歷，才能看到診。有時醫師看診後先安排檢查，處理後再回到診間看報告。有時醫師會直接開立處方或治療，病人就要先在計價人員那裡繳費，才能讓相關人員做後續處理，完成看診動作。這樣說，現代醫療可不只是醫學之父希波克拉底所稱，是「醫師與病人共抗病魔」的英雄戲碼。它反而有點像一部日本連續劇「大搜查網」所描繪的警察體系一樣充滿科層規制，類似公司的經營。

這才是醫院的現實。想想看，一間醫院動輒雇用兩百位以上的各類員工，營收上億元，在很多產業裡都算得上是「大企業」了。但是，我們很少關注這個產業是怎樣演化成現在的模樣。事實上，醫院不只是孕育現代醫學的「巨塔」而已；因為有醫院這個社會空間，醫學才找到發展方向和與其他現代機構的關連。以下我嘗試從科技與社會的角度，鉤出這個過程的初步輪廓。

或許是因為醫學史家Michel Foucault的名著《臨床醫學的誕生》（Naissance De La Clinique），此間人文研究者對法國大革命前後的醫院並不陌生。在Foucault的筆下，醫院是孕育醫療體制的「魔法空間」。它不僅重新界定普世性醫學知識的本質，並且透過環繞在醫療活動中的觀看與介入，翻轉生與死的意義—醫院為救命而設，但醫療卻不得不奠基於沈默的身體，在死亡中求得。

但醫院可不是到十九世紀時才突然出現的。作為流浪人與朝聖者的暫留之所，醫院在四世紀即見於史籍。醫院的拉丁字源「hospes」是外地客，而除了醫院之外，hospes也與「主人」（host）、「款待」（hospitality）與「旅舍」（hotel與hostel）有關，透露醫院接納外來客，穩定社會的功能。這個功能在中古時期更加多樣化。隨著都市興起，醫院的經營者從教會轉移到政府，收容者也擴及貧困者、傷殘與麻風患者等邊緣人。另一方面，醫院也擔負傳承醫療知識的功能。承繼羅馬文明的伊斯蘭地區在八至九世紀間便設有「病坊」（bimaristan），雇用專科醫師駐診，之後更出現具有教學功能的醫院，讓名醫帶學徒做臨床示範。雖然學者認為十四世紀時西歐已經出現類似現代醫院的組織，不過醫院基本上還是濟貧的慈善機構，醫療功能並不突出。

這個現象到十九世紀前沒有太多變化。在十八世紀盛行的「床邊醫學」（bedside medicine），治療是醫師基於體液說（humoral theory）對病人生活與環境的評估與處置。不但診療多半在家進行，病歷也是以病人生命歷程、體質與癖性的描述為主，對病人或對醫師來說都是個人化的活動。因此，醫院沒有特別醫療上的意義。不管是收容貧病的醫院或以退修療養為主的安養院，各醫院都有自己的治療方式與理念，反映不同的社會情境與醫療文化。

十八與十九世紀之交醫院醫學（hospital medicine）在巴黎的興起，帶出全新的醫療局面。原先已有基礎的疾病分類學（nosology），在醫院裡落實成為科別的空間規劃。病人不是病的主體，而淪為病的發生處所，並以類似博物館的方式，安置在醫院中。為了用更客觀的方式研究這些類似「物種」（species）的病，病人的生活史不再是研判病情的絕對依據。理學檢查（physical examination）與病理解剖的份量日益重要；病人的考量更聚焦在局部的器官與組織上。

當然，在新醫學裡醫師擁有更大的解釋權威。相較於十八世紀的生活化用語，他們不但用深奧複雜的專業語言來論述疾病，各種診療儀器，如血壓器聽診器與溫度計在臨床的使用，都扭轉原先以病人為中心的醫病關係。但與此同時，醫院也開始超越個別醫師，成為打造普世性醫學的基礎。比方說，顯微鏡與特殊檢驗方法可以將疾病化約到細胞反應的層次，但不是每個醫師都認同或有能力擁有這些設備與研究時間。於是，這些抽象知識讓醫院與研究型大學有了合作基礎，但也拉大了臨床觀察與醫師的距離。

醫療專科的現代輪廓也在醫院的發展中逐漸浮現。這是知識與專業的改造過程，也是空間的分化過程。以外科來說，過去它地位不高，是與理髮匠類似的行當。雖然社會有需要，也有行會，但外科遠不如研讀典籍的其他醫師，在訓練與技藝傳承上都有體制化的困難。現代醫院的出現改變了這個窘境。大量傷患不但讓外科有機會操練與累積技術，制度性訓練也讓更多中產階級願意投身外科，並以此專業為傲。1842年乙醚使用於手術，擴大外科的施展範圍。1867年 Joseph Lister 提出「抗菌手術」(anti-septic surgery)概念，改變手術流程。這些進展不但反映在手術室、準備室與恢復室等特殊空間上，它們也促成相關專科，如麻醉、病理與之後放射診斷（diagnostic radiology）的建立與深化。

另一方面，醫院的變化不只限於治療考量。以建立現代護理聞名的南丁格爾（Florence Nightingale），事實上從病人衛生（do the sick no harm）的觀點，提出醫院空間改造的方案。在 Notes on Hospital 一書中她主張病房需通風良好，床床有窗，最上面的窗戶常時開啟。病房裡不用隔間，但床與床之間要保持適當距離，床的高度也要設定。換句話說，現代醫院打造以院為家的環境，但它又不能是一般的「家」。只有在這樣的脈絡中，我們才能理解南丁格爾的努力—沒有醫院這樣混合生活與治療的空間，真正的護理專業無從發揮。類似的空間改變也發生在供餐的營養室、清洗備品的消毒間與洗衣房、門診與候診室，甚至是宗教集會場與太平間等。

確實。在轉型成專業機構的同時，醫院與社會的關係日益密切。十九世紀以慈善為事業目標的私人醫院（voluntary hospital），在競爭激烈的大都會裡，其社會活動與經營特色愈發重要。一些醫院標榜特定服務對象，一些醫院強調專科特色；一些醫院掌握地利，一些醫院強化病床數與功能。而在這些分化之下是醫院整體的龐大化與複雜化。二十世紀末的醫院不但持續引進技術，創造新的專科，更成立自己的研究部門，開發技術，與大學分庭抗禮，造就出我們所看到的「白色巨塔」。

與西方一樣，東方沒有醫院的傳統。以中國來說，醫學史家梁其姿指出歷史上雖然陸續出現六疾館、養病坊、安濟坊與養濟院等機構，但它們在功能上類似西方古代的醫院，與醫學研究與知識傳播沒有直接關係。中文的「醫院」一詞在 1830 年代方開始使用，指傳教士在商埠成立的醫療機構。日文的「病院」一詞雖然在明治維新後才出現，但第一個醫院可以追溯到1557年由耶穌會士 Luís de Almeida 所創立的「悲憫聖家」（Misericórdia），與西洋醫學同時引進。

雖然醫院在東亞的出現時間較西方為晚，但不意味它沒有特殊的發展歷程。事實上，醫院在這些地方不但肩負維護軍隊、商旅客與傳教士健康的任務，更是取得居民信任，發揮影響力的機構。以臺灣來說，第一個醫院是由馬雅各醫師（James L. Maxwell）於1865年在台南創立的新樓醫院。但對許多人來說，「左手聖經，右手拔牙」，活躍北臺灣的馬偕牧師（George Leslie Mackay） 更為人津津樂道。不像馬雅各有長老教會作組織後盾，馬偕的醫療傳道往往得單打獨鬥，因此他的診療所不但施藥治療，也是訓練傳道學徒與提供外商服務的發展據點。1879年馬偕赴美加募款，將診所擴大為「偕醫館」，而這個醫院也在1885年的清法戰爭時發揮作用，得到督軍作戰的劉銘傳的嘉獎。甚至劉銘傳在擔任臺灣巡撫後也設立官醫局、官藥局與養病所，延聘醫師 A. G. Hunsen 駐診，是第一個「公立醫院」，直到他去職為止。

在日本接收臺灣後醫院呈現新的面貌。藉由證照發放與管理，當局將教會醫院收服在其醫療體系，同時它也設立診療所與療養院，打造自己的衛生治理體系。其中，固然1895年創設的大日本臺灣病院（現臺灣大學醫學院附設醫院）是歷史悠久，也最為人所知的醫院，但從醫療與社會的角度看，總督府在各地規劃設立的公立醫療機構，其影響不遑多讓。[3] 這些當地人口中的「大病院」不但讓「病院」一詞成為臺灣人稱呼醫院的慣常說法，[4] 這些醫療機構也成為改造臺灣社會，穩定統治基礎的一環。

1945年日本戰敗，政權轉換，公共衛生一時倒退，社會亂了方寸。對此，當局的當務之急是重建基層網路，也就是我們熟悉的衛生所。這個工作在得到美援挹注後迅速發展，而它們也成為往後二十年間衛生治理的「總和功能單位」。根據1951年公佈的〈台灣省各縣市衛生機關組織規程〉，衛生所要負責診療、傳染病管理、婦嬰衛生、衛生教育、環境衛生改善、學校衛生、生命統計業務、配合國際衛生合作事業與衛生計畫等，無所不包。它不只擔負社區保健工作，更是公辦診所，彌補當地醫療資源的不足。

雖然早在1950年代初衛生所網便建置完成，但受限經費與人力，其工作有不同重點。早期衛生所偏重公衛計畫執行，診療工作卻因誘因不足，醫師延攬不易而功效不彰。至1960年代美援停止，衛生所改隸鄉鎮市公所後這種狀況更雪上加霜。它們大多空間老舊，人力短缺，而業務也廢弛不張。雖然1974年衛生所重隸衛生局，當地政府也整建屋舍並大量遴用退除役軍醫充實診療工作，但這些動作無法挽回民眾的信心。在私立醫療院所大舉擴充之際，衛生所只能勉力維持一般公衛工作，其診療品質更為人詬病。

為強化基層醫療，解決資源不均，衛生署在1983年推動群體醫療執業中心，次年宣示醫療網計畫，分三期建構全國性醫療體系。這是以醫院為中心的改革方案；到2000年時不但公立醫院數已經增加到95所，總床位數更增加為40125床。但醫療設施的擴張似乎趕不上社會變化的腳步；醫院早已演化成各種型態，滲入我們的生活。除了傳統醫院之外，都會區有標榜五星級服務的巨型「診所」，專科醫院與慢性療養院所也不少見。另一方面，醫院也不只提供治療。標榜「以院為家」的懷舊理想，一些醫院不但引進美食廣場與商店街，更擴大「健康管理中心」或增設各種特殊門診與坐月子中心，提供客製化與生活化的服務。

確實，不管是不是外來產物，在一百多年的磨合裡，醫院早已跟臺灣社會與衛生體制環環相扣；它的問題就是我們的問題。如李福鍾在《臺灣公立醫院百年紀》裡點出的，政府應該不計盈虧提供基本醫療服務，還是要適當引進市場機制，讓一些公立醫院「民營化」？健保制度要迎合醫療水準，增加給付項目，還是放任醫院競爭，各自滿足納稅人的健康需求？在衛生所變成群體醫療執業中心，公共衛生轉化成健康促進的同時，政府如何將公共衛生整合進醫療體系，並合理分配資源？這些都是與醫院息息相關的課題，而文章起首的經營考量只是一個例子而已。

到底要如何看待醫院這個「白色巨塔」？是仰望它，讚揚它是捍衛健康最後堡壘，還是鄙視它，認為它是爭權奪利的罪惡淵藪？我們在此沒有解答，但我們認為跳脫「醫師中心」的批判框架，將醫院放回社會發展的歷史脈絡，是一個可行的思考方向，而這也是我們將醫院當成醫療與社會的交會的原因。

參考書目

李源德、張秀蓉主編，《臺灣公立醫院百年紀》。台北：中華民國公立醫院協會，2004。

蕭文、顏裕庭合著，牟聯瑞、廖大栽、黃騰標總策劃，《演進中的臺灣醫院經營型態—從「公辦」醫院、「民營」醫院到「公辦民營」醫院》。台南：著者，2000。