單元一：西方古典醫學（王秀雲）

第一部：醫學史縱觀

單元一：西方古典醫學（王秀雲）

上課週數：1-2週（2學分課程）

一、宗旨與目標：

本單元主要介紹古希臘的醫療及其醫療實踐的歷史脈絡。此時醫者著重觀察及邏輯思考，逐漸脫離神秘主義的醫療方式，而為西方醫療的起源。思想影響所及，遠至印度。直到科學革命以前，古希臘以來的體液說 (humors)是西方世界最主要的醫學理論。本單元的疾病觀、醫學知識、醫病關係，及醫療市場是核心議題。

二、教學大綱：

1. 希臘古代世界

2. 西波克拉提醫療的內容(The Principles of Hippocratic Medicine)

3. 體液說 (theory of four humors and its legacy)

4. 蓋倫的理念(Galen of Pergamum,129 A.D.~200 or 210 A.D.)

5. 古代醫療市場

1. 背景概論——希臘古代世界

對於興起於希臘時期的西波克拉提醫療傳統而言，疾病已經不被視為是一超自然現象，而是採取一種理性、自然的、及科學的態度來看待疾病。醫療是一種精確的科學(“Medicine is an exact science.”)的立場，且科學必須建立在所謂的事實根據之上(there is no science which has no basis in facts.)。西波克拉提醫療不訴諸於對諸神的禱告與祭拜，飲食的注意、有益的藥物及維持身體的平衡才是其重點。至今，希臘醫療仍是西方的重要傳統，史家Ackerknecht 甚至說，如果沒有希臘醫學，也就不會有現代醫學。

至於為何在兩千五百多年前一小群在東地中海一代的人，竟邁出這歷史上的重要一步？史家很難完全解釋，不過有幾個關於希臘社會的特徵值得注意。尤其是，因其所處地理位置，希臘人與多種文化都有所接觸，包括埃及、美索不達米亞、腓尼基(Phoenician)及克里特(Cretan)文明。這多重文明之間的撞擊及彼此的矛盾，都可能新的方向，有人稱希臘社會具有雜交的活力(hybrid vigor)。

但是，如此並不意味著宗教醫療不存在，根據Ackerknecht 的說法，希臘醫師，尤其是那些醫治上層階級者，雖相信宗教醫療，但是他們是博物學者(naturalists)，將信仰與行醫實踐分開。

眾所皆知，希臘有許多神，而其中不少具有致病與醫病的能力，如阿波羅。希臘世界中許多的醫療都與宗教的關係密切。到了西元前五世紀時，阿波羅逐漸由阿斯克勒匹俄斯(Asclepius)所取代，阿斯克勒匹俄斯的廟遍佈古代各地，包括希臘、小亞細亞、羅馬及羅馬的所屬地。在這樣的廟宇中，治療法為夢療(incubation)，病人在神廟中睡一晚，醫神會在病人的睡夢中出現並且開出療方。從這些神廟中的許多銘文我們可以看到中多例子：

[Erasippe from Kaphy] 她睡在廟裡，夢見神按摩她的肚子親吻她並且給她一杯藥。他命她喝下去然後再嘔吐。她遵照如此的指示，且把衣服弄髒了。當她早上醒來之後，她看到她的衣服都是她吐出來的髒東西，之後她就恢復健康了。

希臘理性醫療與這裡的夢療在時序上大至是同時並存的。但就使用者族群而言，大抵上有階級的差異。雖然使用宗教醫療也有貴族在其中，但是很明顯地，眾多的貧窮民眾是宗教醫療的主要使用者（神廟所費較低）。而像Galen 這樣的理性醫療醫師所需的費用，大概只有上層社會的人才負擔得起。

2. 西波克拉提醫療

希臘理性醫療以發展於六世紀的西波克拉提(Hippocrates)及其相關的醫書所形成的傳統為最重要。西波克拉提儼然是醫師的理想典型，人們提到他就聯想到醫師典範。然而，有關西波克拉提此人的記載卻是相當稀少的。根據Henry Sigerist(1961, 261-262)，有限的兩處記載之一是，蘇格拉底論將醫學與修辭學相提並論，有關醫學脈絡中人體的本質(the nature of the human body in medicine)與修辭學中的人的靈魂(the nature of the human soul in rhetoric))兩者之間的類比。他認為醫師與演說家必須知事物的本質(nature)，否則就只能依靠一些小把戲來行事。如果醫師知道人體的本質（自然）他可以運用技巧使用藥物與食物來使人健康與強健；如果演說家知道人的靈魂的本質，他便可以善用論證與例子來說服人們接受他的信念與美德。在沒有知道所有事物的本質的情形之下，是否有可能而認識到人的靈魂的本質？Phaedrus（c. 15 BC – c. AD 50）如此回答：

如果西波克拉提是可信任的，那意味著若沒有此一方法，我們不可能獲得任何有關人體的知識。

換句話說，西波克拉提的醫療也反映了當時希臘文化中的一些思想脈絡。

3. 體液說

西波克拉提有關疾病的核心是所謂體液說 (humoral theory of health) ，亦即人體內有四種體液—血液(blood), 黏液(phlegm),黃膽汁 (yellow bile), 及黑膽汁 (blackbile) 。此四種液體的平衡即為健康。而疾病則是這些液體之間失去了平衡，因此有時需要透過放血來減少某一種體液而恢復平衡。

西波克拉提的醫書(the Hippocratic Corpus), 涵蓋了診斷、疫病、婦產、兒科、營養及外科等，大約有六十種。這些醫書的作者顯然不限於於西波科拉提一人，而是有眾多的作者，且寫作的時間也橫跨了幾個世紀，其中不同科之間也常彼此有矛盾之處。

西波克拉提的醫書著重於疾病的預測(prognosis)及治療。西波克拉提(Hippocratesof Kos)教導古代希臘醫師要如何區辦哪些病人身體外表的改變是嚴重的，哪些是不嚴重的。這是疾病預測的重要技藝，比疾病診斷還要重要。主要在於預測一個疾病的進程，而此能力需要靠觀察與經驗才能習得。對照之下，診斷則是判定一個疾病的性質的藝術。針對一張病重瀕臨死亡的臉的描述，仍然有所謂的西波克拉提的臉(Hippocratic facies, 即死亡的臉)，而能如此描述是醫者的直接觀察能力的證明。所謂死亡的臉，在急性病中如「尖鼻、空洞的眼神、塌陷的太陽穴、耳朵冷縮且耳垂外翻、額頭皮膚變粗腫脹乾枯、整張臉都變綠或是黑、鐵青或鉛色」(Medicine: A History of Healing: Ancient Tradition to Modern Practices, p. 20.)

這種重視預測的態度對於醫師的名譽可說是非常重要的，因為如果一醫師可以預測疾病的發展，他可以獲得人們的尊敬，同時也避免因為治療一個將會死亡的病人而導致名譽受損。我們可以從許多醫療的警句與格言看到這種預測的傾向，同時，我們也可以看到，這類警句所預設的知識的權威性。如此對於預測的重視，其影響深遠，中世紀的醫療也繼承了如此的態度。中世紀的版本甚至一開頭就建議一個醫師若想要有光榮及很多朋友，就得在疾病預測上非常小心。(French,2003, II)

對於Prognosis 的重視也反映在他們的醫療態度，在西波克拉提的定義之下，醫療是「疾病的完全解除，或是減輕嚴重的病情，同時拒絕治療那些疾病已經贏得上風的案例，因為他們知到醫療並非萬能的。」這種態度與近代以來的醫療的形成鮮明的對照，近代以來的科學醫學(scientific medicine)的進步，克服了許多的疾病，一方面使得人們對於醫學有相當的信心，但另一方面也使得人們對於醫療的期待很高，忽略醫療的侷限。

西波克拉提醫書中的「空氣、水與地方」(“Airs, Waters, Places”)是相當特別的章節。從其中我們可見醫者對於住所的方位的重視，如風向為何、海的距離、河流或沼澤、及水源的品質。在此文中，探討了季節變化、冷風暖風及水對於健康的影響。例如：

「城鎮的居民的健康，端視該城是朝北朝南或朝東朝西。這是非常重要的，一個有屏障擋住北風但是可吹到暖風的地方，其水源充分且為地表的水（夏天熱冬天冷），居民的頭將會潮濕且充滿了黏液，當黏液從頭往下流時，將極有可能擾亂身體內的器官。他們的體質鬆弛，不太能喝酒也不太能吃。 ….就一般通則而言，頭弱的男人都不太能喝酒，因為他們容易有宿醉的問題。而地方性的疾病而言，女人身體不好且陰道容易有分泌物，許多人無法生育。而此並非天生的，而是疾病造成的。流產也是很常見的。兒童則容易有痙攣及氣喘，這被視為是神的探視(divine visitations)，且這種疾病通常被視為是神聖的。男人則容易有腹瀉、痢疾、寒戰，在冬天尤其會長期發燒。」（“Airs, Waters, Places”）

「另一個情況相反的地方：南面有屏障，但是有東北或西北方來的風，水則硬、冷及鹹。居民結實且精瘦，容易便秘。因為腸胃很難照顧，但是他們的胸腔卻不易堵塞。他們有較多膽汁的問題，較少黏液的問題。有健康且硬的頭，但常常有膿腫的問題。地方性疾病為胸膜炎與其它急性病。女人容易因為水質關係而無法生育，月經也不順且量少易痛。她們生產時會有困難，但是流產則很少見。硬的水質易使女人的乳汁乾枯，使得她們產後通常無法哺育嬰兒。由於生產的困難，膿腫及痙攣很常見，消耗性疾病常隨之而來。」

另外，墮胎是一個值得討論的議題。在很多不同歷史時空中，墮胎都遭到反對，但是在希臘時期則是被接受的。唯一的會遭反對的情形是，未徵得胎兒父親的同意而致使他無法有繼承人。根據記載，西波克拉提也曾建議一個年輕女孩用跳的方式來達到流產的目的 (Sigerist, 1961, 230) 。柏拉圖與亞里斯多德都認為墮胎是控制人口成長的方法之一。柏拉圖甚至建議，四十歲以上的女人應可被允許有性交，但是不可以生小孩。也就是說，假若懷孕就應該要墮胎。亞里斯多德認為墮胎的時間應在於胚胎「可感有生命」之前。然而，為何西波克拉提的〈醫師誓詞〉中卻禁止墮胎？事實上，與同時期的印度比較，一般的希臘人並沒有非常尊重生命。體弱或是肢體不全的嬰兒通常會遭毀滅，當然更不會在意還沒有成形的胚胎。不過，在希臘社會中還是有宗教團體，例如Orphics 及Pythagoreans，他們或許是受印度影響，相當重視未出生的生命。因此根據Sigerist 的看法，〈醫師誓詞〉並不代表古希臘的普遍看法，而是反映了一小群宗教族群的改革企圖。

4. 蓋倫

蓋倫 Galen (of Pergamum, 129 A.D.~200 or 210 A.D.) 古希臘時代重要的醫生，是希波克拉提醫療傳統的重要人物。正如Vivian Nutton 所言，Galen 的權威建立在他充沛的能量、高度的自信（也有人稱其為史上最會吹牛的人）、博學、無懈可擊的邏輯、能言善道及實際的技藝，同時是位實驗者觀察者及臨床醫師（Nutton, 2002）。

蓋倫曾經說過，「一個最好的醫生也同時是哲學家」(“The best doctor is also aphilosopher.”)，「首先，一個醫生必須要有科學方法的訓練。這裡所強調的不在於證據的評估，而更重要的是邏輯知識，即區辯一個論證的有效與否的能力。其次，研究自然世界是哲學的任務，而此包括探究身體組成的元素及器官的功能。第三，醫師之所以需要學習哲學，還有一個令人驚訝的倫理學的原因，此即是利益的動機。蓋倫說，金錢利益動機與對於醫術的認真奉獻本身是不相容的——醫師必須學習討厭錢。」(G. E. R. Lloyd, 1973:137).

Lloyd 認為，這種對於邏輯與論證的一致性的強調，或是源自於希臘醫師為自己辯護與解釋，或是在公眾之前或是面對病人或甚至面對其它醫者，均有此需求。

或許會令我們有點意外的是，蓋倫也是個實驗者。他的強調實務經驗的態度，最顯見於他有關解剖構造的著作。蓋倫那些在Alexandria 受教的老師們，教導他解剖對於了解人體運作的重要性，而他也非常贊同此對於外科的價值。蓋倫具有精巧的傷口的處理技巧，有一次還成功地移除了化膿的胸骨。事實上，他的第一個職位即是因為他擁有好的手術技能而得到的。他知道安全縫合應使用羊腸線，顯示他瞭解身體各個組織之間的差異。

不過，蓋倫對於解剖的強調，遠超乎他的老師們。他號稱每個工作天都解剖一次，除了磨鍊他的手術技巧之外，主要還是為了研究人體。儘管因為手術的經驗，使得蓋倫得以看到人體內部，且相較於其他醫師他可說相當了解人類的骨骼，但是他非常遺憾他從沒有機會系統性地解剖人體。宗教、社會甚至醫療向來都禁止人體解剖（至蓋倫的年代約已有500 年），解剖都是以動物為主，主要是猴子、豬、羊，還包括一個特殊的例子——皇室的寵物大象。

選擇這些動物，一方面是因為牠們與人體的相似性（雖然蓋倫也知道用不同物種來作普遍性的推論是有問題的），另外則是為了展示所帶來的效果。例如，將小豬脊椎骨以線綁住則可使得它刺耳的尖叫突然停止，戲劇性地了顯示兩者之間的關連（即脊椎與尖叫）。相反地，當手術刀劃下時，猴子痛苦的表情則要避免讓觀眾看見。

5. 古代醫療市場（誰可以成為醫者？病人是誰？）

大體上而言，古代的醫者是非常多元的，無論是教育程度、階級、宗教背景或性別。西波克拉提的醫師們包括蓋倫所服務的病人大致上是社會的上層，而下層的人民的醫療方式則有各種可能性，其中包括神廟的夢療。我們從誓詞中也多多少少可以看到不同醫者之間大致的分工，蓋倫這樣的醫師與動刀的有所區隔。此外，無論是西波克拉提的醫書或是蓋倫的著作，我們都可以看到醫師之間的競爭關係。

在一個醫學教育沒有建制化，也沒有證照的時代裡，不同醫者，尤其是那些以行醫為生者，若要有穩定的病人群，顯然必須要有相當的技能與說服力，才可以生存。而這或許是為什麼我們在醫書中不時會看到醫師批評其同業的不當醫療或是在言詞上矇騙病人等等問題，也可以解釋蓋倫為什麼要告誡醫生要討厭錢這個令人驚訝的宣稱。

三、問題討論：

1. 蓋倫所著的 “On Prognosis”一文以書信的方式寫給他的一個叫Epigenes 的朋友。從該文中Galen 我們可以看到什麼樣的醫生與病人關係？為什麼這篇文章是以書信的方式來表達？

2. “Airs, Waters, Places,”一文中反映出什麼樣的疾病（健康）觀？

3. 將比較古今的異同。

四、參考讀物：

“Airs, Waters, Places,”

“Prognosis,” Vivian Nutton ed., trnas., comment. in G. E. R. Lloyd (ed.),Hippocratic Writings (New York: Penguin, 1978), pp. 90-101, 112-119. [教師可斟酌或是帶領學生閱讀]

翁嘉聲，〈希臘醫神Asclepius 與夢療〉，第十三屆歷史研習營「宗教與醫療」讀本，中研院歷史語言研究所，2004。

Keir Waddington著，李尚仁譯，〈第五章自助醫療與醫療市場〉，《歐洲醫療五百年》（台北：左岸文化，2014）。

Andrea Carlino, Books of the Body: Anatomical and Renaissance Learning (University of Chicago Press, 1994)

Lawrence I. Conrad ed., The Western Medical Tradition, 800BC to AD1800 (Cambridge University Press, 1995)

Roger French, Medicine Before Science: The Business of Medicine from the Middle Ages to the Enlightenment (Cambridge: Cambridge University Press, 2003)

Roger K. French, Ancients and Moderns in the Medical Sciences: From Hippocrates to Harvey (Ashigate, 2000)

Helen King, Hippocrates' Woman: Reading the Female Body in Ancient Greece (Routledge, 1998)

G. E. R. Lloyd, Greek Science After Aristotle (New York: Norton & Company, 1973)

Vivian Nutton, Anicent Medicine, Rutledge, 2004.

Vivian Nutton, “Healers in the Medical Market Place: Towards a Social History of Graeco-Roman Medicine,” in Medicine in Society, (Cambridge University Press, 1992)

Women’s Life in Greece & Rome, Medicine and Anatomy [which has good materials from the Greek physician Soranus on all aspects of the female reproductive system.]: http://www.stoa.org/diotima/anthology/wlgr/wlgr-medicine.shtml

Greek Medicine, History of Medicine Division, National Library of Medicine, National Institutes of Health (USA), http://www.nlm.nih.gov/hmd/greek/index.html

G. E. R. Lloyd trans., Hippocratic Writings, (New York: Penguin, 1978)

Henry E. Sigerist, A History of Medicine Vol II: Early Greek, Hindu, and Persian Medicine (Oxford, 1961). Section 4: The Golden Age of Greek Medicine.