■  單元讀物


 

  第五部:疾病

 

單元四:台灣結核病史(張淑卿)

 

 

日治至1970年代之前台灣結核病防治史

張淑卿

長庚大學人文及社會醫學科副教授

 

 

結核病(tuberculosis, TB)的歷史悠久。印度、巴比倫、希伯來、中國、希臘、羅馬均有豐富的資料討論結核病的症狀(signs)、徵候(symptoms)與治療方式。其中,西元前400年的希波克拉底作品中,曾討論到「phthisis」,這個字在希臘述語裡等同於「consumption」,病灶是由壞的、邪惡的空氣(evil air)所造成的。Phthisis成為標準的歐洲述語,用來定義一連串與結核病症候相同或相似的狀況。到了十六世紀,結核病在幾個歐洲城市,特別是人口集中的都市甚多流行,造成許多人死亡。以倫敦為例,在十六世紀中葉,TB死亡人數佔所有死亡人數的百分之二十。同樣的情況也發生在日本,十七世紀初,癆(phthisis)在各個行政首府快速蔓延。到了十八世紀,開始了史上最嚴重的結核病大流行,在英、法、美、義等最都市化與工業化的城市,癆成為醫生與官員們最常提報的疾病。

 

十九世紀在結核病的發展史上是個重要的時代。1882年,Robert Koch分離出人類結核桿菌,明確的定義出結核病是因為結核桿菌所造成的疾病。Koch發現結核桿菌不僅改變了醫學專業的想法,更重要的是改變了一般人對結核病的看法:結核病不是遺傳的結果,而是某人在過去曾罹患某種疾病而已。受此影響,預防方法也改變了,痰的處理、結核病患生活用品與居住環境的消毒成為結核病預防的重點。然而治療方法未有大進展,有比較明顯的發展是診斷方面,如1890年發展出來的結核菌素測驗、1895年出現的X-ray診斷等等。1921年,Calmett及Guerin創製卡介苗(B.C.G),用來預防結核病。休息、新鮮的空氣成為最主要的治療方式,一直至1940年代為止,抗結核運動與療養院仍遍佈整個歐洲與美國。據此,美、英、德的醫生、公共衛生工作者、衛生官員宣稱抗結核病運動的推展,使得結核病的死亡率與罹患率急遽下降。1944年,Salman A. Waksman發現第一個有效的抗結核藥物──鏈黴素,其後也有不少抗結核藥物,如:PAS、INH、RIF、EMB等藥品被陸續開發出來,解決了西方現代國家的TB問題。然而在開發中或未開發國家,因無力購買藥品、社會經濟狀況差、居住環境不良、營養不足等因素,TB仍對人民的健康有極大的威脅。

 

一、日治時期台灣的結核病防治史

(一)防癆機構

日治時期,台灣引進「現代醫學」,國家開始積極介入醫療衛生。由於日人來台之初,深受風土病、鼠疫等侵害,急性傳染病的防治是其施政重點。日本政府的統治思維是:作為一個現代文明的國家,政府對於無力負擔疾病治療費者須加以照顧,國家救助其國民是應盡義務。成立療養院及養生院的觀念,即建立在此基礎之上,而養生院是收容與隔離病患,防止其散佈病菌的必要手段。台灣的結核防治與日本國內的抗結核運動相結合。日本在1914年設立結核療養所及施行國庫補助等相關法令,規定人口在30萬以上的城市,必須設置結核療養所。1910年代中期,官方針對結核防治開始設置專門的療養所或療養單位。首先,1915年3月,台灣總督府設立府立松山療養所(錫口養生院)。同年3月,日本赤十字社台灣支部醫院亦建立結核病房收容病患。日本赤十字社台灣支部醫院結核病室由第三病室改裝,原專收退役或軍人結核病患,但因該類人數少,故病患以一般民眾為主。1933年5月,台北州設有結核相談所,其主要工作是進行巡迴訪視或訪談。次年6月,為倡導結核預防與撲滅各項的相關活動,部分有心人士,在台灣總督府總務長官領導下,組成「台灣結核預防協會」。數年之後(1940)改稱為台灣結核預防協會台灣地方本部,成為日本結核預防協會分會之一。

 

在日治時期的台灣,關於結核的預防,一方面是開設相談所、擴充療養所,一方面是對民眾宣導預防觀念,「要一心一意地自我保衛、自我察覺」。二次大戰期間,強調人力資源的強化,鞏固國家基礎,總督府更不斷宣導各項防治措施。不過因無藥物可治療,多採消極的療養措施,只有分別在台北市與台南市成立松山療養院與清風莊結核療養所。

 

(二)防癆政策

1932年4月,台灣總督府公佈一份與「痰」有關的相關法令,規定飯店、餐廳、小吃店、理髮業及娛樂業等營業場所,需厲行放置痰盂等相關設備;各官衙、公署、學校、醫院及其他公共場所需有足夠的痰盂以供使用;有痰盂設備之場所,其工作人員需指導客人如何吐痰,若未將痰液吐於痰盂內者,警察可加以取締;對於客人使用過的物品,各公共場所須徹底消毒。對肺結核患者則有三項指示:1.自備痰盂,2.患者的衣類寢具若受到其他患者的痰液污染,須加以消毒;3.患者居住的寢室,使用的衣物寢具等是傳染的最大途徑,須加以消毒且不可給予他人使用。

 

1938年,台灣實施日本結核預防法,強調擴建結核病床、結核預防相談所及針對特殊業者施行健康診斷。在結核預防宣傳方面,各州除利用平時各種機會多加宣導外,總督府明定自1939年起每年的4月27日為「結核預防日」,在其前後三日,加強宣導,期望能引起民眾對結核預防的注意。是年起各州陸續建立療養所,其中以台北州的清風莊規模最大。至於1941年成立的台北保健館預防衛生部則是以調查結核病患、施行學校健康檢查為主軸。

 

台灣總督府於1938年開始實施的日本結核預防法可視為是國家介入結核防治的具體展現。該法令有幾個重點:(一)明確指出適用於該法令的結核病除了肺結核、喉頭結核及開放性結核病外,尚包括腸結核、脊椎結核、關節結核及淋巴結核。(二)醫師有將疑似或已確認為結核病患者,呈報於行政官廳之責任。此作法使得行政官廳更能掌握結核病患,此對該病的預防工作有相當大的效果。(三)行政官廳的權限則是施行預防法令、推動健康檢查、禁止結核病患工作、禁止使用通風不良的建物與結核病患強制進入療養所療養。對於結核預防的效果其實不佳,例如執行強制入所需有足夠的療養所或結核病床,實際上,台灣療養單位的不足是一嚴重問題。(四)以市為基本單位,每五萬人口以上,設一療養所。(五)官廳、公署、學校、病院、製造所等公共場所是傳染病毒的主要地方,需設置特別設施以防傳染。(六)每年國庫補助各公立療養所各二分之一的建設費與經常費。(七)對於禁止從業者、強制入所者及禁用不良建築物者,行政官員需給予生活費補助及損失賠償。(八)取締隨地吐痰。

 

(三)預防與治療

醫生與衛生官員對此病的傳染途徑已有了解外,同時將維持健康視為是病患自身應有的責任與義務。因此,在結核病預防思維是,先將健康人與結核病患分類,然後再規訓具有結核病病患身分者,應有的生活行為。如1.患者的生活管理:應避免出席公共場所,無論與人談話或對座,若有咳嗽,需用手帕或紙片掩蓋口鼻,再予以丟棄紙片、消毒手帕。患者與人對話須距離一公尺以上,因為痰液、噴嚏的飛散,大概在患者前方的一公尺之內。同時,患者需避免與健康的家人同室而居或共用食器。痰壺的使用,患者家中的清潔用具需用消毒水消毒。結核母親避免哺育母乳,雇用保母或乳母時,需注意對方是否有結核病。2.消毒方法的指導:患者使用過的手帕及其他布類要用石碳酸水及昇汞水消毒。患者自身專用痰盂清潔乾淨後,倒入一壺熱水,可瞬間殺死結核桿菌。最安全的方法是除上述步驟外,再以熱水煮沸五分鐘。患者的食器須煮沸30分鐘,睡衣與敷布每二至三天用熱水浸泡後,然後再洗滌。衣服與寢具需時常曝曬。

 

其次是以健康者為預防中心。對於健康者而言,結核預防的重點在於提高自身的抵抗力,努力改善日常的生活習慣及鍛鍊身體。首先,注意空氣的流通,若能居住於通風較好的屋室,較可避免感染結核病。其次,親近陽光,日光對於結核桿菌有殺菌作用。注意營養的均衡,多食用天然食品、不偏食。足夠的休息與睡眠。同時要保持心情開朗,順從天命,樂觀進取,特別注意不要罹患感冒。

 

療養院是抗結核藥物未發明前處理結核病患的主要方式,日治時期台灣亦有此設施。景色秀麗的療養院有助於治療結核病,因為在鏈黴素等藥物出現以前,症狀治療最為普遍,如強調在景色優美之地點療養或呼吸新鮮空氣,均有助於病情的改善。結核菌素療法為Koch所發明;チアノクプロール療法則是在大正四年古賀玄三郎發表化學注射製劑,宣稱可以有效治療結核病。另外尚有,薏苡、症狀治療、血清療法;飲食療法;轉地療法;日光療法;空氣療法;外科療法。

 

以上療法均是由日治時期的醫生們所提出,意味著是正統而有效的治療方式。數種療法若與戰後一元的治療方式相較,戰後醫學界與官方防癆單位大力支持以抗結核藥物為最主要的治療方式,而僅將上述所列的諸種方法視為輔助治療,這也顯示日治時期對處理此疾病的多元景象。

 

二、1950~1970年代台灣結核病防治

(一)防癆體系的建立

1945年日本結束在台五十一年的殖民統治,國民政府接收日人的治台政權。日治時期的結核防治方針除了強調療養與症狀治療外,台灣總督府已開始透過政策與法令,規範結核病患,且強調健康的生活方式。但防治機構如療養所與健康相談所等設備相當有限,而對於結核病的統計調查亦僅於死亡率。如果說日治時期的結核防治是屬於殖民醫學的一環,為日式醫學的代表;戰後國民政府,對於結核的防治呈現更明顯的國家介入。不僅設有專責機關負責,同時也多了外援—以美國及WHO為主導的國際組織參與。再者,具有半官方色彩的防癆協會也扮演重要的協助角色。

 

戰後與日治時期官方對結核病處理的相異之處。首先是結核病被納入國家管理之中,即政府如何利用防癆機關的組織、運作模式,來顯示對結核病的管控。殖民政府雖已開始透過國家力量來管控結核病,但僅建立松山結核病療養所、健康相談所。然台灣在戰後的防癆體系是一分層負責的系統,此系統說明國民政府藉由國家力量,與受過訓練的防癆人員,進而對人民身體的監控與對結核病的治療,更勝於日治時期。就防癆經費的來源來看,在日治時期,防癆經費係來自台灣總督府之府庫,由台灣總督府衛生課主管。但戰後隨著台灣政治環境的轉變,外援在50、60年代的台灣衛生工作上扮演一個重要角色,包括經費補助、技術與人員訓練等。美援或WHO之協助係因台灣的政治環境、戰略地位以及尚為聯合國會員有關,故從外援的角度來討論台灣防癆,更能展現國家監控疾病的意涵。

 

國民政府遷台後,台灣防癆機構歷經數次更迭。源於日治時期防癆機構的松山療養院、台南縣立結核病療養所與新設的嘉義結核病防治中心,是戰後初期官方三個主要結核病防治機構。1950年代,先改組松山療養院為省立台北結核病防治院,其後又分別升格嘉義、台南為省立結核病防治院。1960年,再增設台中結核病防治院。四所防治院雖屬於省級機構,但台北結核病防治院實居龍頭。台灣因此被劃分為四區,由四所防治院分區負責。至於防癆計劃則由衛生處防癆委員會負責釐定、督導與考核。

 

1966年,因推行「台灣省加強防癆四年計劃」,遂將台北結核病防治院與衛生處防癆委員會合併為台灣省防癆局。該機構於1989年改組為「台灣省慢性病防治局」,雖兼管糖尿病、高血壓,但仍為全台防癆的最高主管機構。

 

結核病公共衛生護士與防癆保健員是防癆體系中最前線的角色。其隸屬關係是:省防癆局→縣市級防治所→駐鄉鎮衛生所之防癆員,是由上而下的輔導與監督關係。因結核病醫師不足,輔導工作成為防癆公共衛生護士的主要任務。至於配置在衛生所的防癆員是最直接面對病患及社區的一線人員,她們負責監控病患的服藥、查痰、安排X光檢查,宣導防癆知識。另一方面,也必須為大眾施打卡介苗、按月呈報防癆績效等。工作內容繁重而在防癆體系內的重要性,自不可言喻。

 

除了官方防癆機構,防癆協會以實際行動支持全台的防癆工作,最具體的表現就是販售防癆郵票及負責教育人員防癆。在外援方面。美援主要挹注在經費的援助,如採購防癆藥品、擴充X光等硬體設備、資助人員訓練。農復會則是支持防癆示範計劃。1950年代初期,以卡介苗接種及X光與細菌檢驗輔助計劃最為重要,1955年之後轉以輔助化學藥物治療為主。至1960年代,因農復會在台的衛生工作重心已轉向婦幼衛生、環境衛生等,故停止對防癆的補助。至於WHO與聯合國兒童基金會(UNICEF)則多以經費贊助購買設備、人員進修或外籍防癆人員的津貼為主。

 

(二)推動防癆政策:走入社區的監控技術

至於戰後官方主導的防癆政策則包括歷次的肺結核盛行率調查;針對某社區所推行的綜合防癆與加強防癆計劃;以特定族群如貧民、原住民為主的防治計劃;卡介苗接種計畫;驗痰與X光巡檢計畫;以及居家藥物治療與病患的登記管理。

 

戰後台灣官方的抗結核運動是以社區為中心,分成三個方向進行,一是結核菌素測驗與卡介苗預防接種計劃;二是胸部X光檢查與驗痰;三是開放性病患的管理與免費的化學藥物治療。這種以社區醫療為主要型態的防癆知識與技術,部份來自歐美各國的經驗,部份是WHO或UNICEF在第三世界的實驗結果,經證明成效良好之後,以標準化的方式推行全球。由於卡介苗接種、驗痰與X光檢查、化學藥物治療等三項科學技術的發展,徹底改變了結核病防治的方向。休息、療養逐漸被居家治療所取代,防癆的對象也不限於結核病患,它還擴及至健康的人或成為是社區、團體的活動。從這些防癆業務,可以清楚的看到科學知識的生成、實踐;同時也看到現代國家對人民的動員與監控。

 

這些科學知識在醫院成為檢測或治療結核病的工具是無庸置疑,但要讓這些醫療技術轉變成公共衛生的篩檢工具,需要許多面向的配合,因此產生一些新的科學知識、新技術與新工作人員。如卡介苗(BCG)與牛痘同時施打;監控病患身體的技術;施打BCG之田野技術;卡介苗接種員等。換言之,是透過何種醫療、公衛與社會機制,讓這些醫學知識與技術得以在台灣推行。而實踐的過程有無爭議產生?爭議的重點又是什麼?這些爭議如何解決?是否曾改變既有的醫學知識或技術等?以上皆顯現出社區成為一個監控身體與生產知識的新場域。

 

如果相對於醫院、療養院所是處理結核病的舊場域,社區應該是戰後台灣地區對抗此疾病的新場域。然卡介苗接種、驗痰與X光檢查、化學藥物治療等三項醫療措施如何走入社區,成為監控人民身體的技術,此方面需要政府藉由機構與人員的部署來達成目的。根據David Armstrong對結核病衛生所(Tuberculosis Dispensary)的討論,可以看出此類結核病衛生所即是以監控人民的身體做為其最終目的。無論是日治時期的台灣或當時的日本國內均有「結核相談所」的成立,但在日人離台前,結核相談所並未發揮功效。

 

戰後台灣於各鄉鎮成立的衛生所、各級防癆機構與防癆人員,走入社區,利用結核菌素測驗與卡介苗接種、驗痰與X光檢查、居家化學藥物治療等科學知識,監控結核病,其概念與David Armstrong所討論的結核診療所十分近似。以病人登記管理為例,首先需以驗痰方式確認是否為開放性結核病患,一旦確定,即納入管理登記。登記之程序採由下而上的通報方式,簡言之,即為衛生所防治所或衛生局防癆局。

 

綜合上述,台灣的三大防癆工作有四大特點:1、除居家藥物治療外,防痨計劃在全面推行之前,均曾在某地區進行小規模的試驗。2、重視人員的訓練,「經驗」—技術的純熟度,更是強調的重心。3、無論患病與否、年紀大小、無關男女,從BCG注射或X光檢查或驗痰,每個人多少都曾與抗結核運動發生關係。4、運用防癆行政體系與鄉鎮衛生所,推展各項相關業務。

 

簡言之,結核病知識、技術得以融合於台灣社會,或者是說三者之間的關係漸趨穩定,一方面是防癆體系與衛生所有效運作的結果,另一方面也是現代國家對其人民的動員與身體的監控。

 

(三)結核病藥物治療計畫的推動

1940年代,抗結核藥物的出現為病人、政府與公共衛生研究者帶來無限的希望。原來的休息療養、療養院、環境公共衛生的改善等漸退居幕後。抗結核藥物的出現之後,處理結核病面臨的另一個問題是病人是否需住院接受藥物治療?或是在家按時服藥即可?因為這涉及結核病床需求量、用藥方式與如何監控結核病患,甚至影響WHO全球化的標準治療方式等問題。1956年WHO開始在印度進行居家治療的研究,但1957年就開始在台灣推行居家治療計劃,時間不過短短的一年。

 

雖然治療計劃因對象不同與時間轉移而異,但實際內容卻相同。原因是用藥採「標準化」的方式進行。第一階段是在1957、58年,將INH免費發給所有被發現並登記之開放性病人。第二階段是從1959年開始,因為有美國國際合作總署駐華分屬提供藥品援助,因此PAS與SM也開始免費供應。第三階段是從1968年至1976年的間歇性化學療法,在此階段依「開放性」與否,區分為「非開放性病人」與「開放性病人」兩種治療方式。第四階段從1977年2月至1978年9月,此階段治療主要是將開放性肺結核病患劃分為「初次治療」與「再次治療」。

 

(四)結核病患的病痛經驗

除了政府主導的防治工作之外,也有一些書籍描述這時期結核病患的生活。台灣作家鍾理和是名結核病患,他的作品呈現出結核病患真實的生活,虛弱的身體與抑鬱的心情,曾入院三年,並割去肋骨七根,使他從此不離病榻,僅有的家產也變賣一空,負載累累。出院後,過著半療養、半寫作的生活。只好靠台妹(理和之妻)獨撐家計,餵豬、上山打工、偷砍造林,窮苦潦倒、無法工作、有病的身軀常讓鍾理和痛不欲生。另一名結核病患陳千鑑先生的抗癆過程顯然與鍾理和不同。陳千鑑先生原在河南大學服務,因面容消瘦,身體不適於1947年做了胸部X光之後發現肺結核。得病後即開始實施靜養療法。因其兄在台灣服務,經由安排後,於1948年5月住進松山療養院,準備做長期療養,陳先生當時的生活一天比一天清苦,窮病交迫,但靜養的效果佳,咳血的現象消失,痰液的檢查漸呈陰性反應,約至1950年4月出院。出院後的陳先生遵循醫囑,按時複診並先後注射或服用各種肺結核病新藥,直至1978年才完全停藥。他抗癆三十年的感言是:「我於治癒後發現,病魔纏身幾乎陷入絕望危險之中,前後達三十餘年,幸能得到不少的鼓勵與安慰,更重要是好的醫療照顧與指導,使我深切感覺到,患者要治癒該疾病,最重要的是與醫師充分合作,其次是患者要有堅強的信心才能很快的恢復健康」。由這兩位病患自己的文字記載,可以看出結核病患的生活方式與對抗結核病的過程是相當的不同,而這也正是一種病患生活史的呈現。

 

台灣結核病患的形象與西方是有段差距。以英國為例:當十八、十九世紀時,肺結核的文化隱喻是充滿浪漫的形象。許多著名的藝術家、文人患有結核病,於是藝術工作者、文人、作家,甚至是上階層人士,均認為結核病令人創作力旺盛。當時上層階級人士也流行至法國南部或義大利進行療養。從英國至療養地點,往往會順道遊覽歐洲的博物館或歷史景點,這種治療方式慢慢的與休閒文化生活合而為一。女性也因為患有結核病的虛弱身軀,被認為非常的柔美。但是在英國作家Betty MacDonald對結核病的描述即不同與前述的狀況。

 

一位離婚的女工撫育兩個嗷嗷待哺的幼兒。醫生坦白而無情的說:「妳已經有結核病了,必須去住療養院」。那種感覺,就像鬼影幢幢的夢魘,紛紛向她撲過來……肺結核……療養院,這些都是死亡的終結站。她木然地坐在醫生的面前。視線落在桌上的手套與手提包上,心理忽然對這兩項東西不再有強烈的擁有感。她對醫生說:「那我的工作怎麼辦?」醫生輕鬆自在地說:「妳將有一段長時間不能工作,況且妳還是一位帶菌者呢!」「我將在療養院待多久?」「至少一年,也許還要長些。」她拿起手套與手提袋,走出候診室時,還聽到他在吹著口哨。

 

結核病對病患來說是一種無助與悲痛的疾病。那些被隔離的結核病患,不能與其他人一起生活。被結核病拖窮的成人不能工作,常常要住在療養院與家人、朋友隔離,到最後持續發燒、骨瘦如柴、形鎖骨立,咳血而死。當然,台灣與西方結核病的文化隱喻因時空的不同而有不同的面貌。不過,不可否認的,結核病的文化隱喻在不同的社會裡仍持續存在。

 

三、結語

社會安定、經濟繁榮、醫藥衛生保健工作的推展及國民生活水準的提高均有助於促進公共衛生的進步,降低結核病流行,但台灣地區肺結核的控制與衛生界的理想仍有相當差距。以下的統計資料顯示台灣的結核防治仍有問題存在。台灣地區在1947年時,有18,533人死於肺結核,即死亡率為每十萬人口之294.44人,嗣後結核死亡率逐年下降,但三、四十年間一直都是十大死亡原因之一。1985年,首次落到十大死因之外,但死亡率之下降緩慢,一直徘徊在每十萬人口之9.5人上下。台灣防癆機構在1957年第一次做肺結核盛行率調查,當時發現胸部X光片上有疑似肺結核者佔5.15%,痰中有結核菌或肺部有空洞者,即所謂「傳染性病例」約有1.02%,之後每五年做一次盛行率調查不論是疑似病例或傳染性病例均逐漸下降,但在1987年的第七次盛行率調查發現疑似病例有回升跡象。至於在2000年4月所公佈的1999年十大傳染病排行榜,結核病仍為傳染病首位,在花蓮、南投等山地鄉甚至列為前三大死因。

 

參與防癆工作的前輩們認為1950-70年代是台灣結核病防治史上的「黃金時期」,其重要原因是該時期的防癆經費因有外援之故,較當前更充足;衛生行政體系上有防癆訪視員的設置,對於結核病患的管理與相關知識的宣導,都有極大的助益;結核病仍列於十大死因之一,政府或醫界對該病的注意力也相對得較其他疾病來的多。不可諱言,這是結核防治史的黃金時代,同時也是疾病史與病患歷史的重要時代。除了防治史上的議題如:該時期的結核病防治政策的形成過程中,其與政府官員、學術界、科學社群、國際合作等複雜的政治社會關係網路、權力關係又是如何形成?是否會影響結核病防治的推動?等等問題之外,究病患史而言,結核病患如何被相關機關管理?他們是如何因應政府的防癆措施?結核病患是如何看待自己?其家屬、週遭的人、整個社會又是如何觀看他們?這些問題不是以防治史的角度就能解決,尚涉及病患在結核病中所處的角色,因此該時期不應只是結核防治史的黃金時期,同時也是病患史與疾病史的重要時期。