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￭ 課程導覽
單元九：護理（張淑卿）
護理史 張淑卿
雖然隨著社會的變遷以及健康照護和科技的進步，護理訓練逐漸走向實證護理的發展，但在護理教育融入護理史，強調護理並非憑空形成，必須溯及既往是安排護理史課程的重要目的。護理史不僅是護理專業發展的歷史，其面向包含女性在歷史當中的地位，因為社會對護理人員的刻板期待和對護理議題的冷漠態度正是過去大眾普遍對女人存有的刻板印象。從1950、60年代開始，西方社會特別是美國對於護理專業及女性在傳統社會的角色和定義有了明顯的改變，在1960年代晚期女性運動再度出現，護理工作者被定義成獨立執業者與護理臨床專家。除了已隨時間改變的性別與職業角色的緊密關係，護理專業的發展歷程還有很大的研究空間。在1970年代，關於護理及女性議題的書籍頗多，但卻很少出版關於護理之性別與專業角色，和當時廣泛討論關於女性醫師、女性健康照護、男性主義之健康照護…等形成強烈的對比。女性主義學者指出19世紀及20世紀關於醫學及健康照護中的男性主義，許多著作描寫當時在男性主義下的護理。因此女性主義者開始尋找歷史上關於性別和護理的議題，這些分析確證了性別分層及性別歧視的重要影響。性別的歧視被記錄在所有的社會制度中，嚴重影響護士個人以及她或他的職業，因為幾乎皆為女性(97%)。 護理型態時常受到不同社會文化，例如性別、種族、階級，性別歧視之影響而在台灣護理專業化過程不若西方國家特別受到女性主義的影響，回到台灣本土脈絡，傳教醫療、殖民政策、國際援助等因素可能是台灣近百年來護理專業發展不可忽略之重要因素。
一、南丁格爾與現代護理之起源 （一）、基督教對護理的影響： 原始社會的護理係對「無助的嬰兒給予母親般照顧」，nurse為養育之意。之後護理的角色從養兒育女，照顧家中的老弱、傷殘、疾病親屬、擴展為照護群居部落或宗族等家庭以外的場所。希臘時期：體液說、四元素說---水、火、土、空氣(濕、乾、熱、冷)建立，護士從事產兒照護工作。羅馬時期：羅馬婦女地位高，奴隸執行醫護工作，產兒照護工作。基督教對護理的影響：早期是一種個人的宗教活動行為。醫學是慈善工作，宗教治療取代世俗治療；建病院。護理是修女的宗教活動之一，並未受過正式的護理訓練。僅根據個人學識、見解、經驗、犧牲服務的精神及刻苦耐勞的意志來擔任。 11至13世紀的十字軍東征讓傷患人數大增，由於傷兵的照護問題，許多基督徒、武士和地方的慈善人士創立軍醫院及教會醫院，因軍中護士需求增加，故有「軍隊護理社團」(Military nursing order)的組成，是軍護最早的起源。文藝復興之後，因社會、宗教、政治的革命，基督教修道院關閉。非宗教性醫院成立，護理工作擔任者無適當訓練、被視為低階工作。19世紀初，德、英、荷的基督徒，創立「女會吏制護理」期望改進護理工作。例如：德國路德會牧師Fliedner在德國開辦全歐第一所護士學校。
2、南丁格爾制的護理： Florence Nightingale（1820-1910）係於義大利出生之英國人，父親為布爾喬亞階級，家中成員尚包含母親與一位姐姐。她曾學習德文、法文、拉丁文、希臘文、義大利文，專長為音樂、繪畫、歷史、數學、哲學。終其一生超過200本著作，其中最著名的是Notes on nursing。南丁格爾的母親與姐姐與大多數維多利亞時代的英國人相似，自負、性格壓抑、重視道德，壓制任何有違習俗規範的行動、字句、思想，非常顧忌他人的看法，行為舉止務求莊重體面，追求人生的淨化。此時期典型的女性形象是迷人優雅、柔弱無助、善良虔誠、自我犧牲，以丈夫為中心，聽從丈夫之言，最重要的是純潔。 南丁格爾在1837年立志成為一名護士，並決定終身奉獻給病人。1850年，她前往德國護理學校學習護理知識，1854年3月克里米亞戰爭爆發，英軍病死率高達百分之五十。1854年11月，英國政府號召婦女前往照顧病患，南丁格爾主動請纓至土耳其戰地斯庫台地軍營醫院(Scutari Barrack Hospital) 服務。1855年，她成立南丁格爾基金，募捐款項致力於軍醫院補給品的送達和內部改革。1856年她協助英國皇家調查委員會成立，負責調查英國士兵的健康和軍隊大量死亡的原因。1860年，南丁格爾護理學校成立，她被譽為護理事業的創始者和護理教育的奠基人，此時她發展出統計方法，紀錄衛生情況與死亡率的關係，致力於病房衛生環境之改善，降低病人的死亡率。1860年以後，則持續推動公共衛生與醫療系統的改革，並翻譯和撰寫護理書籍。1907年獲得英國女皇功績勳章，是第一位獲獎的英國婦女。1912年國際紅十字會設立南丁格爾獎章，為國際護理界的最高榮譽。 19世紀西方醫學理論以「瘴氣論」為主流學說，南丁格爾是「瘴氣論」的信仰者，「瘴氣」是指在濕熱環境下因某種原因（如動植物腐敗等）而產生的一種能致病的有毒氣體，由瘴氣引起的疾病被稱為瘴氣病或瘴病，因此環境清潔是解決疾病的重要手段。南丁格爾制的護理重視病房清潔之因即在於此。另外，南丁格爾護理工作內容上包含病人本身的護理、病人環境的護理、協助醫師診斷及治療、預防保健及衛生教育工作；強調護士應接受基本學理、技術訓練、精神紀律的訓練；護士應有自己一套行政管理系統，應設置護士主任與護士長，同時護理人員應該未婚，無家累，醫院應備有護士宿舍，讓護士得以全心全意照顧病人。南丁格爾的所作所為，擺脫世俗的束縛，可說是當時的時代新女性，也奠下現代護理制度之基礎，其護理模式除了在英國，也很快的在歐陸與美加地區實踐。
（二）、醫療傳教與現代護理在中國、台灣的發展 中國（包含台灣）的護理史是一部交織著文化移植、殖民、族群及性別的故事，該文依歷史發展時序，自漢人傳統文化的照顧體系、宣教醫學、中日戰爭、日本統治下的台灣，至國民政府時代，特別是對於西方護理在中國的發展，提供寶貴資料。 1、「姑娘」的照護工作 西方現代護理工作隨著西醫由傳教士傳入中國。1884年第一位南丁格爾式的傳教護士Miss Elizabeth Mckechnie來到上海，在上海提倡新護理制度，引進新護理觀念。1887年Dr. Boone在上海成立第一所護理學校，1900年庚子事變之後，許多英美護士來到中國，不僅從事臨床照護工作，也進行護理教育事業，然而當時中國社會對西醫接受度不高，護士學校招生不易，認為是伺候他人的工作，特別是幫助病患清潔身體，處理便溺之事，被認為是極度骯髒。因此，願意將女兒學習護理者，幾乎是來自父母思想比較開明的家庭，尤以基督徒本著愛心送子女學護士者居多。 這些宣教護士認為若僅依賴傳教醫院的外籍護士，實無法應付病患需求，因此應成立護士組織，加強中國護士的訓練，故於1909年成立中華護士會。1912年畢業於紐約衛生理學院的Miss Gage擔任會長，她在此次會員大會制定護士會的組織章程、護士教育課程、資格考試及執照登記註冊等事宜。1914年，全國護士代表在上海集會，決定辦理全國護士學校登記，訂定護校及實習醫院最低標準，舉辦全國性護士會考，編譯各種護病教科書，並通過鐘茂芳女士提議，將「看護」改為「護士」，以表達「護理是一種高尚職業」的概念。 1918年中國只有四所註冊之護校與少許護生，至1922年登記之護校已達32所，至1937年，已有174所護校加入中華護士會，畢業生達6,372人。雖然護士人數增加，但真正高等的護理訓練始於北京協和護校的成立。1884年第一位南丁格爾式的傳教護士來到中國，於上海提倡新護理制度，引進新護理觀念。1900年之後，更多的英美護士來到中國，對中國護理的專業化扮演重要角色，包含成立護士組織、舉行全國性的護士會考。 20世紀初，部分來台的女宣教士具有護士資格，任職於新樓醫院、馬偕醫院、彰化基督教醫院，協助醫療工作，並訓練本地護士，她們因信仰之故，到當時醫療衛生落後的台灣服務，奉獻、質樸與付出是這些「姑娘」的特色。台灣開始出現西方的護理工作型態始於清末時期，因開港通商之故，長老教會帶入醫療宣教，其中從事照護工作的女宣教士，部分擁有護士資格，她們除了從事宣教事業外，提供醫療照護，並訓練台灣本地護士。其中著名之例有1901年至台南新樓醫院服務之馬雅各醫生二世之夫人（Mrs. Dr. J. Laidlaw Maxwell, M.D.Jr）、戴仁壽醫師夫人(Mrs. Dr. Gushue Taylor, M.D)、以及富姑娘( Miss Alice Fullerton)，都是具有正式資格的護士，不僅幫助手術，並善於訓練管理護士。這些來台從事醫療工作的女宣教士，多半擁有不錯的家庭與教育背景，因信仰之故，才到當時醫療衛生落後的台灣，奉獻、質樸與付出是這些女宣教士的特色。
2、戰後台灣偏遠地區原住民醫療與護理的發展過程 由於日治時期政府不鼓勵傳教事業，傳教醫療也受到影響。1950之後，傳教事業再度發展，在以門諾護校為例，討論基督信仰如何融入護理教學內容。日本統治期間，禁止基督徒在山區各地傳教。1947年，門諾會工作者來台，其中有兩位工作人員駐紮在花蓮地區。1948年門諾會開始巡迴醫療，教導民眾衛生常識與健康概念，照顧極度貧困且生病的原住民。1950年，門諾會中央委員會於花蓮市郊美崙地區，設立駐地診所。隔年，門諾會荷西寶護士加入巡迴醫療小組，後招募了7名原住民少女，開始3個月的基礎護理及衛生訓練過程。後來這些少女加入了駐地診所醫療的輪值，並在家鄉的山村裡負責「換敷料站」。 門諾會同時向農復會爭取財務支持，興建較大型醫院，農復會的資助條件是要求門諾醫院必須以原住民的健康為主，並期盼可在東部設立護理學校，且與宣教機構的結合，將能提供優良的照護。農復會提出設立護校的構想與門諾醫院不謀而合，招收原住民學生可同時解決病患(原住民語、日語)與院方(國語)的語言障礙，以及護理人員嚴重不足的問題。 當時規定入學者須有國中畢業程度，課程除護理外也需學習其他科目，如三民主義、軍訓課。然而軍訓課內容涉及軍事史、軍事理論，操槍練習、緊急災難護理救援等，和門諾教徒堅持和平、反戰的信念違背。校方提出的對策是以類似的「災難護理服務」取代之，然無論是台灣省政府教育廳或教育部均不同意此取代方案。 1956年，門諾醫院向宣教委員會遞送一項提案，為達成護理學校設立之目的，徵求一名有教學資歷的護士來台，於是加拿大籍的馬素珊（Susan Martens Kehler）來到花蓮，創立門諾護校。招收的對象仍以初中畢業之原住民女生為主， 馬素珊認為其畢業生要有大學護理系的水準，因此在顧及學生外語能力不佳的狀況下，先請老師將原文教科書整理成講義，再由中文老師翻譯配合圖表教學。由於是教會學校，聖經或與基督教有關的課程及英文，為必修課程，並請牧師和宣教士到校教學。學生們常被校內護理教師們的高尚、真誠、純潔、善良的心所感動，也期盼自己可以成為一名擁有護理專業與秉持基督慈愛的護理人員。
在1960年代的門諾護校，課程規劃主要是加強解剖、藥理、基礎醫學、基礎科學，護理專業課程著重護理技術課程、教學與臨床實習的配合、臨床效率評估紀錄表的應用，以及教學資源的增加。例如護理技術課程的授課時數由創校初期的每學期120小時，增加至200小時；在護理基礎課程新增「病患靈性評估表」。當時由於人力、物力資源貧乏，門諾醫院院長薄柔纜醫師持續向國外募款，護校學生得以獲得國外最新的教科書與教具，如示範用的人體模型、產科的骨盤模型 門諾護校雖然一直未被教育部認可，但學生們從隱性課程如課外活動、聖誕節活動等所獲得的核心價值，包含自由、慈愛、分享、奉獻等，都深深影響她們的護理工作。由此案例也可以看到這些外籍護理教師，不僅對於欲傳授當時美加地區最先進的護理技術與觀念，也重視護生的人格發展。例如在1960年代，門諾護校即提倡「以病人為中心」的護理，在護理基礎課程增加「病患靈性評估表」；爲徹底實施課堂理論與臨床實習的互相搭配，發展出「臨床查核評量表」，而爲了培養穩定的人格，強調「從護理中服事」的重要性。
（三）、日治時期的看護婦 日本統治台灣初期，僅有新樓醫院、馬偕醫院與彰化基督教醫院擁有受過訓練的護理人員，因此台灣總督府在成立台北病院後，設立看護婦養成所，訓練護士，也就是說，日治時期的護理教育是在醫院開班授課，而非由教育單位管轄的護理學校。日治初期接受護理訓練者均是日籍女性，1907年之後，由於台北病院的臺籍病患逐漸增多，日籍護士因種族與語言的隔閡，不易照顧臺籍病患，因此於1907年開始招收台籍女性。除了台北病院外，總督府所屬之公立醫院、鐵道醫院、赤十字社台灣支部醫院，以及教會所屬的醫院，均設有護理訓練課程。概觀日治時期，取得正式護士資格之管道有三：一是總督府所屬醫院下設立之看護婦畢業者；二是總督府舉辦之通過檢定考試；三是總督府認定之私立醫院所舉辦之看護婦養成所畢業者。入學資格方面，1928年之前大抵16-28歲之識字女性，身體強壯、個性溫和、品行端正無家累者，均可報名。1928年之後，因台籍女性就學率增加，投考者至少須具備公學校高等科畢業之資格。至1940年止，擁有正式看護婦資格者之臺籍護理人員僅有120人，日籍者有229人，可見護理人數相當短缺。 日治時代的護理人員訓練是以培養醫師的助手為主，課程內容主體為疾病。1913年以前，看護婦的修業年限只有一年，所學以基本護理學科為主。1913年之後，修業年限改為兩年，所修科目較為繁複，除了護理科目外，看護婦被認為應該溫柔和順、品行端正、言行周到、不分病患之貴賤，與以同等對待，故德育養成與精神涵養亦是授課內容之一，因此安排修身、英語等課程，夜間則有書法、插花、茶藝、裁縫等選修課程，聘請專業教師在夜間教導。平日教學師資來源除了醫師外，尚延聘校外名士或宗教家到校演講。值得注意的是，這些課程均教導學生如何成為好助手，卻未教導學生如何照顧好病人。由於課程要求嚴格，學生時常複習功課到凌晨四、五點，對於課後的選修活動學生評價不錯，甚至有學生反應，認為學校設計的夜間選修課程，對於日後的工作有極大幫助，它陶冶性情、穩定心情，讓人可以處事不急躁，臨危而不亂。 除了日式護理教育外，新樓醫院、彰化基督教醫院與馬偕醫院，均設有訓練課程，這些醫院的護生入學資格較寬鬆，僅須公學校以上學歷即可報名，授課內容與日式大同小異，重視看護學、解剖學、生理學與繃帶學，授課師資均為外籍傳教士醫師，教材亦由外籍醫師或護士以羅馬字拼音編寫而成。然而教會醫院培養之護士人數非常有限，每年大抵十人左右。
（四）、美式現代護理在台灣 1949年，隨著國民政府遷台的國防醫學院、國際組織以及美援的介入，透過提供獎助學金至美國進修、專家來台交流與軟硬體設備的補助，台灣的護理體制，逐漸由德日制轉變成美式護理。 美式護理在中國的發展可以從1920年協和醫學院成立的協和護士學校談起。初設立之前九年，協和護理科的入學程度是高中畢業，給予三年之訓練，修業期滿考試及格後給予「護士」文憑。1930之後，將入學程度提高至高中畢業，且要在設備完善的大學及指定之基礎學科肄業一年以上，並具備英文會話、閱讀能力者才能報考。學生如已在設備完善之大學肄業兩年半以上，修滿護理科課程後，除獲得護理科所發之「護士」證書外，尚有其原來大學所發給之「學士」證書。由於護理科之經費不與醫科成醫院經費相牽連，且設備完善，有各科的實驗室，藏書豐富的圖書館，師資優良，實習材料齊備的狀況，不輸於歐美各國的護理學校。 協和護理系的畢業生多投入中國的軍護工作，其中最著名的係有「中國軍護之母」之稱的周美玉。周美玉，浙江人，1910年出生。1930年畢業於北平協和醫學院護理科，留校擔任協和醫院護理長。1931至37年間，參加中華平民教育促進會的定縣工作，擔任該會衛生部主任兼高級職業學校校長。1933至1934年6月，曾獲得洛克斐勒基金會獎學金，至麻省理工學院進修，取得公共衛生學士學位。1947年，接任國防醫學院護理系主任。1948至49年，再度出國進修，取得麻省理工學院公共衛生碩士，以及哥倫比亞大學護理教育碩士雙學位。當時國防護理系的課程為四年半之訓練〈半年入伍，三年正科，一年實習〉，畢業後分發軍中服務。在這四年的護理學習課程，十個星期為一學期，一年共三個學期，70分為及格分數，參考書多為英文。 至於1945年之後台灣的護理界僅陳翠玉與鍾信心接受美式護理教育。戰後初期台灣醫院裡未有護理服務，護士僅進行量體溫、發藥、簡單的治療、換藥，跟醫師巡房，寫記錄，所有工作是依據醫師的指令，缺乏對病患的個人關懷，病患是由家屬自行照護。醫院環境也不佳，病人直接穿著自己的衣物躺在骯髒的床上，甚至可在病房煮食，甚至養雞鴉。每家醫院均有一位護理長負責護理服務，然而她只負責管理護士以及宿舍，醫院主管決定工時與護士的輪班以及工作的指派。1946-1947年，聯合國善後救濟總署尋求陳翠玉之協助，創辦聯合國戰後救濟總署護理行政進修班，調訓全台各醫院護士長以上的護理主管，推行護理部的行政革新工作，著手訂定台灣護理教育制度，並籌備設立護理學校等計劃。 1948年台大醫院成立了護理部，陳翠玉擔任台大醫院護理部主任。當時台大醫院仍保留日本制度，以每位教授為單位，各據一方，醫師高高在上，職權極大，護士在醫院內的地位仍然不清，從給醫師泡茶、奉茶，至患者的護理、伙食，包括買菜，全部包辦，彷彿是「萬能雜工」。 1949年6月，陳翠玉就任護理部主任進行改革。她要求護士工作的調派與聘用，需經護理部決定後。為維護護士們的健康，改為英美式的「白班(日班)、小夜班和大夜班」三班制。設置護士長、護理督導、書記。向世界衛生組織要求派各科護理顧問來台。爭取獎學金名額，送護士長以上的護理人員出國進修。 1950年代台灣護理專業化的過程當中，美援、美國醫藥援華會、中華醫學理事會、世界衛生組織扮演重要的援助角色。美國醫藥援華會撥配各項援華醫事經費與各國內醫療團體，如國軍醫院、衛生單位、醫學院、護士學校。同時募集醫學專業圖書、期刊、解剖學及病理學幻燈片與百科全書，補充醫學院圖書不足的窘境。為迅速提升各校師資力量以提高醫學教育質量與水平，ABMAC以資助各校中青教師出國進修為主要活動方式。1950年代ABMAC仍延續對護理教育的關懷，如捐助經費購買圖書、選送人員出國進修，1960年代，則補助國防醫學院興建宿舍。 WHO與台灣護理界發展，最顯著者為1952年起，由WHO西太平洋區派遣護理顧問至台大護校，協助該校的教學。當台大護理系成立後，WHO這五位顧問仍繼續留任，而WHO也贈與台大護理系獎助學金，保送一些已於高級護理職業學校或護理專科畢業，有優良工作表現，且有教學興趣與潛能的護士，赴美進修，攻讀學位。 在美援的部份，根據1953年美援總署來台考察之報告「美援衛生計畫（U.S. Aid Health Program）」，護士教育之重要性名列第二，僅次於醫事教育。其因在於台灣的醫事教育支離破碎教學方法與課程被認為不及格，而與此相關的護理教育，因過往並未大力培植，因此要求台灣方面必須展開為期四年的完整護理人員訓練計畫。除了選派人員出國進修研習外，較大工程之興建，大宗圖書、儀器、設備之購置均有賴美援資助，其補助機關包含台灣大學醫學院、國防醫學院，台灣省衛生處及其所屬機關、公立醫院護理人員，高雄醫學院、台南護校、台北護專等。 國際衛生援助機構是美式護理得以進入台灣的背後推手。由於日治時期的護理訓練是以培養醫師助手為主，課程內容都是以疾病為主，醫院是訓練護士場所，師資以醫院醫師為主，而不是具備護理資歷的專業人員。戰後，遠赴日本、美國、加拿大學習護理，並於學成後投入台灣護理教育，對於台灣護理專業，以及護理人員的專業認同，均有極大的影響。 |