西方醫學的生死觀：歐伯利的觀點

生命與死亡是所有生物共有的現象，也是醫學根本的課題。乍看之下，生命與死亡的區別顯而易見、毫不含糊：死亡是生命的終結，兩者不相容、二元對立；兩者間應該沒任何模糊的空間。然而，回顧西方醫學歷史，我們會發現醫學對於生命與死亡曾有過立場分歧、內容差異極大的理論與概念，對於生死關係的看法也曾出現重要的轉折。在一篇醫學史百科全書條目中，歐伯利 (William Randall Albury)對西方醫學生死觀的演變提出一套架構嚴謹、視野恢宏且見解原創的分析討論，極具參考價值。[1]本單元即以歐伯利的分析架構為藍本，介紹其主要論點並補充相關例子與說明，最後對其觀點提出補充與批評。

生與死是有和無的關係

歐伯利認為從古希臘時代一直到十八世紀末，西方醫學將生命與死亡理解為擁有(possession)與失去(privation)。古希臘哲學家亞里斯多德(Aristotle)的看法是典型代表，他認為靈魂使無生命的物質具有生命。不過，亞里斯多德的靈魂是複數的，分生長、感受、智慧等不同官能。希波克拉底著作(Hippocratic work)《心臟》(The Heart)，則認為生命和「內在熱」(innate heat)有密切關係，此一生命精粹來自心臟的左心室，並由心臟送至身體各處。不論強調的是靈魂或內在熱，生命和死亡的差別都在於有和無。死去的動物失去了熱，亞里斯多德則認為生物失去了靈魂就變成無生命、徒具外型的空殼。

基督教在歐洲成為正統宗教之後，許多思想家、哲學家與醫師試圖調和基督教關於不朽的人格靈魂觀念和古希臘哲學與醫學的靈魂理論。歐伯利對此著墨不多，不過我們在此可以以機械哲學(mechanical philosophy)或機械論(mechanism)的自然哲學與醫學思想為例加以說明。西方醫學將身體當成機器有相當長的歷史，其思想淵源同樣可追溯到亞里斯多德。十八世紀上半的醫師接受十七世紀笛卡兒、牛頓等人的機械論思想，以物質與運動解釋人體功能。笛卡兒認為世界由粒子(corpuscules)構成，一切自然現象，如天體運轉或物體運動，都是粒子在空間中的運動造成，可用幾何學探討與解釋。笛卡兒認為動物就是一種機器(automaton, animal machine)，根據其機械論的自然哲學，動物的種種生理功能和物理現象同樣可透過粒子運動與幾何原理解釋。人之異於動物，有思想情感並能理性思考，乃在於人擁有靈魂。[2]笛卡兒以一套身心二元論的說法，調和其機械論哲學與基督教教義。[3]

許多宗教虔誠的機械論自然哲學家，如英國皇家學會主席波義耳(Robert Boyle)，更竭力調和機械論哲學與正統宗教教義，強調靈魂與身體之別的二元論想法。[4]身為波義耳學術圈子一員的英國醫師威利斯(Thomas Willis)一六八三年出版《兩篇關於禽獸靈魂的論述》(Two Discourses Concerning the Soul of Brutes)，將靈魂區分為兩種，其中肉體火性的靈魂(corporeal fiery soul)在動物與人類體內皆有，然更高級的理性靈魂只有人類才有。法國機械論哲學家葛山蒂(Pierre Gassendi)的追隨者也提出類似理論，其中最有代表性的是拉米(Guillaume Lamy)的兩本著作《解剖論》(Anatomical Discourses, 1675)、《對感官靈魂的機械與醫學解釋》(Explication mécanique et physique des fonctions de l’âme sensitive, 1678)。拉米在這兩本書同樣提出兩種靈魂的區分，他認為人類的感覺、激情與意志從屬於物質的感官靈魂，另一方面，卻還有不朽的精神靈魂存在。[5]在這些調和的努力下，加上牛頓力學的成功，大大增進機械論的說服力，這套自然哲學遂成為十八世紀前半的主流醫學理論。[6]當時的醫學權威如荷蘭萊頓大學的波哈維(Hermann Boerhaave, 1668-1738)就認為，人體有若一架水力機器(hydraulic machine)，要維持健康在於保持良好的體質，不讓體液過度濃稠或稀疏、纖維(固體)過度僵硬或鬆弛，並要維持液體與固體間良好的互動。[7]

十八世紀中期生機論(vitalism)思潮崛起，不再把人體簡單地視為機器，而是具有生命力的組織。生機論將感覺運動歸因於生物體內特有的生命力(vital forces)或生命性質(vital properties)。十八世紀生機論重要發展之一，是在哥廷根大學(Göttingen)擔任解剖學、植物學與外科學教授的瑞士醫師哈勒(Albrecht von Haller, 1708-1777)提出其生命性質的學說。哈勒從事動物實驗，在一七五五年發表《論動物有感受與能受刺激的部位》 (A Dissertation on the Sensible and Irritable Parts of the Animals)一文，指出動物具有兩種重要的性質：感受性(sensibility)與受激性(irritability)。哈勒對受激性的定義如下：「人體在觸碰時會縮短的部位，我稱之為具有受激性」；至於他對感受性的定義則是：「人體在觸碰時會將印象 (impression)傳達到靈魂的部位，我稱為具有感受性。我並不清楚禽獸身上是否存有靈魂，然而我所謂在有感受性的部位加以刺激時，動物會出現痛苦不安的明顯跡象。」至於那些「在燒灼、扭、捏、刀割直至幾近摧殘殆盡卻仍沒有痛苦或抽處的部位，則不具感受性(insensible)」。[8]哈勒的研究大大激勵了研究生命性質的風氣，動物不再只被視為機器，相反地，生物具有各種生命性質或生命力，它們以不同形式與強度分布在身體各部位。這段期間，歐洲各國許多醫生都對生命性質的種類、分布與作用進行探討。其中，法國蒙彼利埃(Montpellier)醫學校學者所建構的生機論學說尤具影響力。和哈勒不同的是，蒙彼利埃學派反對動物實驗，認為活體解剖呈現的不是正常的生理現象，必然導致扭曲的結論。他們主張以觀察的方法研究生命性質。[9]

哈勒與蒙彼利埃學派有關生命性質的生機論醫學思想，在十九世紀初、法國大革命後新醫學的大師比夏(Marie François Xavier Bichat, 1771-1802)學說中集大成。比夏認為，人體構成的基本單位是黏膜、肌肉、神經、軟骨、韌帶等「膜」(membrane)，並且在他於一八○○年出版的《諸膜論》(Traité des membranes)中有系統地探討這個觀點。[10]在同年出版的巨著《一般解剖學》中，比夏詳盡探討收縮性(contractility)與感受性(sensibility)等生命力在不同膜中的分布。[11]比夏以「膜」(類似現在解剖學所謂的「組織」，tissue)為身體基本構成單位，使他常被視為組織學(histology)這門學問的開創者之一。比夏的生理學是一套唯物論的生命學說，靈魂在其生理學體系中沒有扮演任何角色。比夏在一八○一年出版的生理學經典著作《生與死的生理學研究》中，對生命提出其著名的定義：生命就是「一切抗拒死亡的力量」，是各種內在於組織的生命性質的總和。[12]

不論是十七世紀與十八世紀的機械論，或十八世紀到十九世紀初研究生命性質的生機論，它們所認知的生命與死亡之關係，都是「有或無」的關係。對機械論而言，生命的關鍵在於靈魂的有無；對生機論而言，生命的關鍵在於生命力的有無。一旦機器故障靈魂脫離身體而去，或是生命力衰竭或中斷，死亡就降臨了。

生與死的相關性

    乍看之下，生命與死亡的差異在於擁有與失去，似乎是天經地義、恆久不變的事：失去生命就是死亡。生命與死亡還可能有其他不同的關係？然而，上述生死觀在法國大革命之後的巴黎開始遭到挑戰，繼而產生重大改變。歐伯利認為，將生命與死亡理解為擁有與失去，這樣的醫學思想對死亡是純粹負面性的定義。死亡就是「無」，是生命外在的界線，並無任何實證的意涵，也和生命沒有內在的關係。

歐伯利強調，對死亡的瞭解在法國大革命後巴黎新興起的臨床醫學產生重大變化。病理解剖是新醫學的重要基礎，臨床醫師透過病理解剖理解疾病的症狀與分類、死後的屍體變化理解病人生前的症狀，乃至透過病理變化理解生理功能。病變就是自然對生物所進行的活體實驗，死亡就是對生命最深刻的分析。比夏說：「二十年來，你日以繼夜的在病人床邊記錄心臟、肺臟、腹部臟器的變化。但這種種對你而言，均是令人困惑的，因為諸症狀拒絕展現其意義。呈現於你之前的，只是一連串不一致的現象。去剖開幾具屍體吧！你將立刻能驅除那單憑觀察無法驅除之陰暗。」歷史學者傅科(Michel Foucault)評論：「因之，生命的幽暗於是消解於死亡的光明之中。」比夏對死亡研究的專注，並非只是了解死亡而已，而是透過疾病與死亡的現象，闡明正常的生理功能。[13]比夏的重要性，正在於他發展出這一套透過死亡了解生命現象的研究法門。死亡不再只是生命的否定與無意涵的事物，相反地，在知識論上死亡是最實證的，因為只有透過死亡才能理解生命。

比夏突顯了死亡對於理解生命的重要性，但根據歐伯利的看法，新的生命與死亡概念的代表人物是法國比較解剖學者居維業(Georges Cuvier)。居維業常被認為是功能論解剖學的代表人物，他主張生物的結構跟功能有其對應關係，各功能間必須互相協調配合才能維持生命，因此生物各部位的結構有其相關性，生物型態也有其規律與限制。肉食動物的利牙尖爪和其腸胃的型態必須配合，草食動物的蹄、牙齒形狀與消化道的型態也得相互配合；居維業稱此為「各部位的相關性」(the correlation of parts)。在這樣的概念下，麒麟這種想像中四不像的怪獸，是不可能存在的。此外，生物的外型與功能還必須適應外在環境，生物才能生存；居維業稱此為「生存的條件」(the conditions of existence)。生物體的組織使其能夠應付環境帶來的死亡威脅。居維業的觀點對隨後法國實驗生理學影響深遠。倡導實驗醫學(experimental medicine)的法國生理學家伯納(Claude Bernard, 1813-1878)認為，高等生物各種功能的配合，使得生物體的內部形成一個即使外界環境(溫度、氣壓等)不斷變動，但生物體內部，如溫度、酸鹼值、血糖與氧氣濃度等，仍能保持規律穩定的環境。伯納因而提出「內在環境」(internal milieu)的概念。居維業和伯納等人的學說將生物和無生物嚴格區分開來，大自然不再是個「存有巨鏈」(the Great Chain of Beings)般的連續體。

各部位的相關與功能協調要能長久應付死亡的威脅，前提是生物個體各部位和各功能完美無瑕地配合。法國心臟科權威、拿破崙的御醫柯維薩特(Jean Nicolas Corvisart, 1755-1821)認為，沒有任何個體具備這樣完美的條件。以他所熟悉的心臟為例，不是心臟肌肉太強導致打出的血液對動脈壁造成太大衝擊，就是心臟肌肉太弱以致難以克服循環系統的阻力，結果心臟在運作相當時日後，必導致疾病產生。身體不同器官之間，也有同樣問題。因此，柯維薩特認為維持生命的運作就是疾病與死亡的來源。生命帶來死亡。今日角度看來，柯維薩特對生命的看法陰沉悲觀，其所記錄的病歷，在診斷出病人心臟疾病之後，預後(prognosis)幾乎千篇一律是病人近期必死無疑。十九世紀初期病理解剖與臨床醫學的興起，帶來我們所熟悉的現代醫學雛形。然而，醫師對疾病的分類與診斷或許日益嚴謹精確，但除外科手術有所進展之外，治療成效方面卻乏善可陳。當時醫學盛行的哲學是「治療的虛無主義」(therapeutic nihilism)：診斷出疾病之後，仰賴大自然的治療力量(Nature’s healing power)讓病人恢復健康(此處的自然治癒力指的是身體恢復的能力，而非外界環境的治療力量)，因為醫師的外力介入通常沒什麼成效。

在這樣生死觀中，生命與死亡是相關而密不可分的。死亡不止內在於生命之中，也是形塑生命的力量。伯納的研究對闡明肝糖分解機制有很大貢獻，他認為身體的運作必然帶來對身體組織的消耗與摧毀。伯納宣稱，我們所謂的「生命現象」其實是「死亡現象」。德國化學家萊比(Justus von Liebig, 1803-1873)同意這個看法，認為器官、神經、腺體與組織任何的運作，都帶來對自身的消耗與摧毀，「生物所呈現的現象必然連結到生物的毀滅」，因此「生命就是死亡」。

長久以來，西方醫學認為腐敗(putrefaction)是最為確定的死亡跡象，然而，微生物學家巴斯德指出沒有微生物就不會有腐敗，因此有腐敗就有生命。化學家與微生物學者則發現腐敗與發酵在化學上是同類現象，也都是生命特有的現象，沒有酵素的作用就沒有生命。化學家米司謝利其(Eilhard Mitscherlich, 1794-1863)宣稱，「生命不過就是種腐敗」(life is nothing but a putrefaction)。達爾文的天擇說宣稱，生物必然繁衍過多的子代，子代個體間都有差異，只有最適應環境者才能生存下來，其餘都會被淘汰。大量淘汰死亡造就了物種，這是物種產生與變化的機制。根據這樣的概念，生命與死亡是分不開的。

死亡是醫學技術的極限

認為生命與死亡有其相關性的生死觀，在二十世紀初開始遭到挑戰。伯納的高足達斯特(Albert Dastre, 1844-1917)認為，伯納所謂生命就是毀滅與死亡的看法是錯誤的，生物體的運作並不會消耗自身，而是消耗血流帶來的耗用物質；就像引擎只消耗煤炭，但不會消耗構成其自身的鋼鐵一般。達斯特的比喻相當重要，因為十九世紀末蒸汽引擎運用日廣，能量物理學興起，愈來愈多醫師與生物學者認為生物與機器都遵循能量守恆定律，人體這部機器若保養得宜，是可以長久運作使用的。職是之故，治療的虛無主義遭到揚棄，積極介入才是正道。

俄國實驗生理學家巴夫洛夫(Ivan Pavlov, 1849-1936)的一個著名實驗充分表達出這樣的觀點。巴夫洛夫將一隻狗的迷走神經切斷，毀掉其許多維持生命所需的生理功能。失去迷走神經後，狗的喉頭無法運作，又容易嘔吐，極易因窒息而死。巴夫洛夫透過氣管切開術維持其呼吸，縫合其食道以防止嘔吐，並製造出一條和胃連接的瘻管進行人工餵食。由於胃部消化功能無法正常運作，巴夫洛夫在餵食前先以化學藥劑刺激胃酸分泌，餵食後再以溫水沖出消化殘留物。失去迷走神經的動物無法控制體溫和心跳，因此必須養在嚴格控制的環境中。巴夫洛夫企圖透過這個實驗證明，動物即使受到嚴重傷害，但由於它本質上是個物理化學機器，因此在有效的維修下仍可維持生命。

根據這種觀點，生命不必然會死亡，死亡是種外在於生命的意外。生物學家魏斯曼(August Weismann)認為，透過不斷分裂進行繁殖的單細胞生物永遠不會死亡，因為每個分裂出來的細胞，都是這個細胞的化身。只有在單細胞生物演化為多細胞生物之後，才出現死亡這個後遺症，死亡是演化的代價。以研究胞噬作用在一九○八年獲得諾貝爾獎的免疫學家梅欽可夫(Élie Metchnikoff, 1854-1916)則認為，沒有任何證據顯示死亡是演化過程帶來的自然產物，死亡絕不自然。

這時很多醫師與科學家提倡「預防性外科手術」(surgical prophylaxis)。歐伯利舉出幾個令人印象深刻的例子，例如，德國演化生物學家黑克爾(Ernest Haeckel, 1834-1919)主張發展「無用學」(dysteleology)這門科學，找出人體中哪些部位與器官是沒有功能的演化殘留物，並盡可能及早將之切除，以免這些部位作怪引起毛病。盲腸就是這種無用之物的典型例子。畢竟，盲腸炎在黑克爾的時代每年都奪走許多人的生命。梅欽可夫認為大腸是其他哺乳動物才需要的器官，人類演化迄今已不再需要，反而滋生細菌成為疾病淵藪。因此，為了預防疾病應該事先將大腸切除掉。

梅欽可夫預防性切除大腸的想法，聽來或許讓人覺得荒謬，可是類似做法今天仍舊存在。現今有些醫師主張家族遺傳具有乳癌高風險的女性，應該預先將乳房切除。此外，英國在二次大戰後有段時間流行切除兒童健康的扁桃腺，當時醫界認為扁桃腺不具備任何有用的生理功能，只有引發扁桃腺炎等疾病的風險。這些作法有的看來荒謬、有的醫學上有其道理，但其背後的哲學都是機械論、技術決定的生命觀：人體這台機器因為演化過程留下不少沒用的零件，為了避免這些累贅造成機器故障，只要技術上可行，最好把它們事先拿掉。機械論的生命觀和這類的技術發展，也深刻改變現代醫學對死亡的定義。歐伯利舉一九七七年美國麻州最高法院關於死亡定義的判例，指出該判例基本上將死亡界定為：合格醫師透過標準醫療程序施救也無法挽回腦功能的停止，認為「這是技術性的死亡判準，而非生物學的死亡判準」。死亡的定義就是醫療科技的極限。

歐伯利認為，二十世紀醫學把生命視為可以透過維修不斷延長其使用期限的機器，而死亡則是維生技術的極限。此觀點帶來的合理推演是，一旦醫學技術將此極限往後推，死亡的定義也隨之改變。另一方面，除了拿掉可能造成機器故障的多餘無用零件之外，更合理的作法是更換損壞的零件延長機器的壽命。二十世紀下半的醫學發展似乎讓這種願景成為可能。歐伯利在文中對器官移植並未多加討論，但器官移植或許是此種生死觀最具體而適切的範例。醫療人類學者瑪格麗特•洛克(Margaret Lock)在《二度死亡：器官移植與重新發明死亡》一書指出，器官移植的可行性有賴重新界定「人」(personhood)、生命、死亡、身體等根本範疇。過去以心跳呼吸等生命跡象停止為依據的死亡界定，為「腦死」這個新定義所取代。「腦死現象」的普遍化，則又是加護醫學以及人工呼吸器等生命延長儀器發展所製造出來的。從尚有呼吸心跳的「活屍」(living cadaver)身上摘取活器官，創造出「二度死亡」這個奇特現象。醫學史學者庫特(Roger Cooter)則認為，器官移植是二十世紀醫學生命與死亡疆界模糊的顯著例子：「死掉的身體有一部分是活的，活人的身體則有一部分來自死掉的身體。」[14]洛克分析日本和北美這兩個科技都很發達的富裕地區，指出「抗拒新科技」、「文化觀念保守」這類陳腔濫調的解釋，其實不足以說明為何日本社會長期以來不熱中器官捐贈。日本社會對醫學界的不信任、認為死者屍體屬於家庭而非死者個人的觀念、不接受大腦就是生命所在的想法，都和拒斥腦死定義的態度有關。日本和歐美對器官移植的不同態度，正彰顯出這兩個社會有著兩種不同的「死亡存有論」(ontology of death)。洛克認為，器官移植在西方相對沒有受到社會抗拒，也是個需要分析解釋的獨特現象。人們必須接受生命位於「心靈」或「大腦」的概念，才能接受「腦死」這種死亡定義；也要在西方效益主義(utilitarianism)思想傳統的背景下，才能把身體的一部分看做是對他人有用、有價值且可以讓渡的東西。屍體解剖、活體解剖以及身體商品化在歐洲漫長曲折的歷史，也有助於器官移植的推廣。

除了器官移植之外，近年甚至有所謂「救命弟妹」(savior siblings)的誕生：孩子罹患嚴重的疾病，需要骨髓之類的組織或器官移植，卻找不到合適的捐贈對象。於是父母趕緊透過人工生殖技術製造出多個胚胎，再用基因檢測技術找出其中可以和患病孩子相容者，將之植入母親子宮。等到這名弟弟或妹妹出生後，再讓其進行「捐贈」摘取需要的組織拯救罹病兄姐的性命。幹細胞和所謂「再生醫學」(regenerative medicine)的研究，基本上也可被含括在此種生死觀之內。

二十世紀另一個重要的發展，是遺傳學與基因體研究興起，並將生命當成資訊系統來理解與研究。[15]庫特指出，將基因理解成一種符碼與編碼的過程，意味著可以透過編輯改寫程式的方式改變生命。[16]這也是從一九五○年代之後的分子生物學，乃至近年的基因體計畫，相關科學家與基因研究支持者建構出來的意象：透過遺傳學篩檢以及基因工程，可以預防與治療遺傳疾病、減少癌症發生機率，乃至治療疾病、延長壽命、增強人類的智能與體力等。歷史學者凱伊(Lily Kay)的研究指出，將DNA視為一種符碼或語言一方面是基於對資訊的數學理論以及語言學的誤解，一些資訊理論家與生化學家對這種看法深不以為然，而五、六○年代從訊息分析的數學方法對基因體進行解碼的努力則以失敗告終。另一方面，所謂從DNA到RNA再到蛋白質訊息單向流動控制的「中心教條」(Central Dogma)，也是對生物的簡化看法。將生命視為資訊系統的看法，和冷戰時期產軍學複合體對資訊、電腦以及「控制-命令」(command-control)系統的強調有密切關係。但近年的研究顯示，基因的作用是「多義的」(polysemic)、「脈絡依賴的」(context-dependent)，基因體是「非線性的複雜動力系統」(non-linear, complex dynamic system)。然而，即使語言和符碼是生命的隱喻，甚至是一種不貼切的隱喻，但凱伊也指出此一隱喻深刻影響了分子生物學的理論思考、研究議題設定與科學實作(scientific practice)。歐伯利認為，二十世紀醫學認為生命與機器都服膺能量守恆原理與熱力學理論。凱伊則強調，二十世紀上半遺傳學研究的中心概念是套組織的論述(discourse of organization)，其中心概念生物特定性(specificity)的模型確實是四維空間的蒸汽引擎、熱力學系統。然而，二十世紀下半分子生物學的中心概念卻是「數位化」、「單維的」(one-dimensional)訊息(messenger)。[17]這樣的轉變是否對二十世紀晚期生物醫學的生死概念有所影響？歐伯利的歷史分期是否適用於分子生物學將生命視為資訊體系的看法？這點需要更進一步的考察。

生機論重要性的商榷

歐伯利在篇幅不長的文章中，綜觀其雄心與學識令人欽佩。然而，正如所有大歷史一般，不免有疏漏與值得商榷的地方。許多醫學史學者都注意到生機論在西方醫學史的重要地位，對許多醫師與生物學者而言，生機論是一種確保醫學和生命科學的學科獨特性與自主性的理論立場。十八世紀生機論集大成者比夏，在《一般解剖學》一書就指出，「生理學之於生物的活動，就如同天文學、動力學、水力學、靜力學等之於無生物」，可是物理科學既沒有和病理學相對應的學科，也沒有和療法(therapeutics)相對應的事物。[18]法國著名醫學史學者與科學哲學家岡居朗(Georges Canguilhem)則認為，生機論和機械論是西方「生物學理論」歷史上最主要對立與區分之一。岡居朗甚至認為相較於機械論，雖然生機論模糊多變，但它是「生命對於生命的機械化恆久的不信任」，生機論正視了「生命的不可化約性」。[19]

歐伯利宣稱：十九世紀之前西方醫學與自然史認為礦物、植物與動物並沒有根本的差異，它們都能生長與繁殖。因此，並沒有「關於『生命』的一般性概念」可區分生物與自然界其他部分。長久以來，歐洲思想所謂「存有巨鏈」的想法，認為世間萬物從礦物、蕈類、苔蘚、寄生蟲、貝類、昆蟲到鳥類、哺乳動物至人類乃至天使，構成一個由低至高的連續體。從古代世界到文藝復興時代，許多歐洲思想家認為宇宙本身也是個生命體、也有其靈魂。歐伯利認為要到一八○○年左右才出現關於「生命」的科學與醫學概念。然而，張谷銘對化學與鍊金術的研究卻認為，醫師兼化學家史塔爾(Georg Ernest Stahl, 1659-1734)對鍊金術的批判，打破了宇宙是個生命體的想法。史塔爾是個生機論者，但他的理論在無生物和生物之間劃下不可跨越的界線。張谷銘宣稱：「史塔爾之後，生機論者不再聲稱無機世界是他們的領域。生命原則永遠座落於生物，生機論侷限於生命科學。」[20]按照這樣的觀點，生命科學與醫學特有的「生命」概念，來自生機論內部的理論發展與辯論，史塔爾則在此扮演關鍵的角色。

醫學史學者勞倫斯(Christopher J. Lawrence)則強調哈勒的重要性，認為機械論的醫學並沒有生命的概念：機械是力學研究的範圍，靈魂則是神學的領域。生機論的生命性質卻是醫學與生命科學獨特的研究對象。[21]哈勒並不是第一個提出受激性與感受性概念的學者。以受激性為例，哈勒本人就推崇格里生(Francis Glisson, 1597-1677)在十七世紀首先進行了這方面的生理學研究，哈勒甚至表示格里生是這個名詞的提出者。而受激性這個概念可追溯至古羅馬名醫蓋倫(Galen)的醫學理論。[22]然而，勞倫斯認為哈勒的重要性，在於他強調動物實驗是研究生命現象的法門，他關於感受性與受激性嚴謹而詳細的實驗，為此研究方法樹立典範。生機論的出現則是西方醫學的一個重大歷史事件，因為它將感受性與受激性等生命性質界定為生命科學獨特的研究對象，使得生命科學有別於其他學科。

醫學思想之外

歐伯利的文章只處理醫學與生命科學對生命與死亡的認識，其分析對象往往是科學理論、概念與技術，很少討論到關於生命與死亡的文化、宗教與社會層面。關於這個主題晚近有些精采而重要的研究出現，[23]有些醫學史的研究也對此有精采討論。英國歷史學者理察森對於英國十九世紀解剖法案爭議的研究，深刻細膩的描繪出屍體的商品化與功利主義的醫學態度，對民間傳統面對死亡的方式與態度產生強烈衝擊。有很長一段時間，歐洲國家解剖教學研究的主要屍體來源是被處死的罪犯，其屍體遭到解剖是對其犯行最後的懲罰。私人解剖學校對屍體日益增加的需求，導致盜墓猖獗，引起下階層民眾的恐慌以及對醫療體制的敵視與不信任。[24]庫特則指出，二十世紀晚期以來死亡在文化中的奇特位置：一方面，死亡似乎從社會的視野中消失，相較於過去，現在一般人很少有機會目睹屍體與死亡的過程。十九世紀公共衛生與細菌學說興起後，傳統將屍體停在家裡的作法，被視為可能造成病菌滋生的不衛生作法。火葬的興起也與此衛生考量有關。喪家把屍體停放家中，棺材蓋打開，讓親友瞻仰遺容的作法，原本是重要的習俗。但二十世紀起開始有人批評這種不良風俗沒品味、有損尊嚴且病態。有意思的是，十九世紀下半對死刑犯公開行刑示眾的做法也有類似批評。另一方面，越來越高比例的人死於醫院，使得他們的死亡脫離家人和社區的視野。儘管死亡日益遠離一般人的目光，另一方面，社會又對死亡著迷，有關器官移植、墮胎、安樂死、臨終照護、植物人等討論充斥於媒體。[25]死亡在二十世紀之後所呈現的醫療、社會與文化變化，是個有待深入考察的研究領域。

至於現代醫學運用科技管理死亡的努力，對一般人走向死亡的經驗有怎樣的影響？這個問題或許有諸多因人而異的答案，這裡僅舉一文學創作的例子，其呈現出的課題值得做為反思的材料。已臻從心所欲不逾矩之齡的英國女作家珍米勒(Jane Miller)，最近出版了一冊散文《瘋狂年歲》(Crazy Age)，記錄她對老年的體驗與反思。[26]珍米勒發現，隨著年齡增長自己對現代醫療的使用也越來越重度依賴：她雙膝都換了人工關節，之後還得接受一系列的復健治療；她的眼內出現膠樣小體(drusen)，必須定期觀察其增生是否壓迫到視神經；牙齒的狀況更使她幾乎每週都得搭乘三種不同大眾交通工具到牙醫診所報導。她每年要接受兩次讓她越來越感到不愉快的內視鏡檢查，也要接受心肺功能檢查。她還得「49、42、35…」地以7為等差級數倒數並說出現任首相的名字，以測試是否有罹患阿茲海默症的跡象。此外，她全身上下也差不多被X光與MRI照透了。

另一方面，有些伴隨年老而來的身體問題，是充分的醫療資源所無法解決的。例如，某些不明的疼痛，如身體僵硬酸痛，常常無法診斷病因。珍米勒甚至懷疑這些疼痛根本就是年老身心衰疲所引起，是不可能診斷出原因的。新的疼痛出現時會帶來一陣恐慌，但也不是沒有好處，因為它會讓人忘記陳年的舊疼痛。    雖然她這代比上一代的平均壽命增加了十歲，但珍米勒卻懷疑這究竟是不是一件好事？美國作家戈爾維達(Gore Vidal)原本住在風光明媚的義大利鄉間，但他八十歲時搬到加州定居，理由是要為自己的「醫院歲月」預作準備。珍米勒則感嘆自己花費越來越多的時間接受醫療檢查與治療，以及前往各醫療場所的車馬往返，她懷疑自己「近來對大型教學內部的日益熟悉能否算得上是種有啟發性或是令人愉快的經驗」，但她知道這是這代生活無法避免的根本經驗。珍米勒以幽默筆調討論的經驗與現象，似乎是現代醫療進步、國民健康改善與生命延長所帶來不可避免的小小不便。然而，這些現象也生動呈現，現代醫學逐日深入形塑人們的生死經驗，生命的經營與延續日益倚重醫療。

從珍米勒的描述看來，死亡的後延不見得是件幸福的事，相反地，它包含不少不盡愉快的無奈經驗。珍米勒的著作或許是個人經驗和觀點的呈現，但從各種臨終照護的討論、安樂死與協助自殺的運動看來，顯然現代社會有不少人對於努蘭所謂現代醫學的「搶救」心態，[27]有著很大的不安與保留。