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￭ 單元讀物
從家庭計畫看一九六○年代臺灣公共衛生的科學與政治 郭文華 國立陽明大學 科技與社會研究所/公共衛生研究所
家庭計畫是具體而微，切入1960年代臺灣衛生與政經情勢的互動的例子。它是當局傾全力推動的大計畫[1]，其成果也為人津津樂道。雖然如此，在內容與發展上該計畫有兩個蹊蹺。首先，以出生率下降為指標的節育（birth control）在內涵不等同於個人需求導向，與生活品質相關連的家庭計畫（family planning）。宏觀的人口成長趨緩與微觀的生育調控未必相輔相成，甚至互相矛盾。比方說，前婦幼衛生研究所所長范光宇便批評主事者當時聲稱要用家庭計畫維護婦幼健康，但事實上卻一味關心生育率下降，讓此計畫名不符實。 此外，家庭計畫在政治效應上也很特殊。因為執政者並不認同人口增長的危機。對此，鎮天錫與尹建中指出在大規模節育推動前早有「反攻在望不能亡國滅種」與「人口抑制經濟才能成長」的理念之爭，是討論該政策時所不能忽略的。以上種種都顯示家庭計畫並非單純的衛生考量。 本文便是由上述的問題出發，希望以美援醫療的架構還原以下歷史情境。首先，在什麼政經背景下節育成為人口增長的唯一對策，超越政府目標成為救亡圖存的關鍵？其次，在什麼邏輯下婦幼衛生會為國家發展，而非婦女個人需要存在？最後，在怎樣的方式下，家庭計畫才能達成當局所預期的效果？ 話說從頭。與其他國家的嬰兒潮不同，戰後臺灣的人口增加來自於與國民政府共同遷來，超過一百萬的移入人口，是原有住民數的16%。這批以男性居多，戶籍不明的人口不但使臺灣人口數大增，也使其人口結構大亂。這些效應在1960年代一一浮現—在1946年臺灣人口約有609萬人，但十數年後竟爆增為一千餘萬。 然而，人口的增加並不意味著「危機」。長久以來人口象徵著國力，即使到戰後也不是所有國家都實行節育。以已開發國家來說，雖然戰後其出生率暫時增加，但是整體成長還算溫和，部份國家的生育率甚至還低於1930年代的水準。因此1960年代甚囂塵上「國家節育」的說法，其對象並非已開發國家，而是亞洲、拉丁美洲的開發中國家。對它們來說節育的重要關鍵是對人口的重新理解。人口不見得是國家的資產，也可能是發展的絆腳石。只要是發展上不需要的人口，將成為其最大負擔。 而上述的說法還要配合美國援外政策一起考慮，才能理解戰後人口控制的政治本質。由於圍堵共產主義需要，美國必須靠經援穩定開發中國家，而它們能否經濟獨立也成為其關心焦點。由於援助初期受援國的外匯幾乎全靠經援國資金援助，這些國家的浩繁食指也代表經援國不斷加重的援助壓力。此外，冷戰的意識形態也是重要因素。為證明民主陣營比共產國家有更好發展，美國必須對這些國家持續經濟援助。於是，為了讓受援國展現亮麗成績，儘早脫困，美國不得不用各種方式要它們降低人口成長。 有上述的背景認識，我們才能理解當時美國對韓國、菲律賓、印尼、馬來西亞的節育要求，而臺灣「節制人口／經濟發展」的理路也逐漸清晰。以下用兩個例子說明。1959年國際合作署臺灣分署署長 Westley C. Haraldson 以「臺灣之經濟發展」為題發表演說，指出五年來臺灣接受五億美元以上援助，但卻被多出的人口所消耗。而呼應Haraldson 的說法，經濟部長尹仲容回應臺灣必須節制消費，甚至減少人口成長，才能度過經濟危機。其次，由於當時臺灣必須與其他受援國爭取爭取美國外匯，當時國際經濟合作發展委員會副主委李國鼎便直接以「運動會」比喻說明這種競爭態勢下減少人口成長的重要性。他指出在國家財富不易累積的狀況下，要提升平均每人生產毛額唯有控制人口一途。 回到臺灣的因應。先前提過，臺灣人口增加的主因既然是移民，與出生率不直接相關，節育自然並非對策。事實上，對執政者而言問題不在要不要節育，而在於要不要承認這個現象為「危機」。因為這些人口與播遷的國民政府相同，是中華民國的一部份，而中華民國還稱不上人口過剩。臺灣作為棲身之地固然侷促，但如能在數年內班師回朝這個問題自然不藥而癒。但是，這種希望在冷戰格局確定後日益渺茫。美國雖然協防臺灣，但也阻止國府輕啟戰端。臺灣既然變成獨立實體，人口自然無處可移，成為「問題」。於是，隨著美援架構的成熟，討論人口爆炸的聲浪也不斷加大，而在1959年農復會主委蔣夢麟的高聲疾呼下達到高潮。 問題出現了，但無人正面指出癥結。於是，出生率成為危機的「根源」，而以婦幼衛生為名的家庭計畫也就自然替換國家節育，成為遮蓋政治動機，解決經濟危機的法門。美援的公共衛生計畫可以歸納為「示範中心」與「大計劃」的兩種工作模式。在家庭計畫的形成過程中，我們可以從這兩種模式的轉換中，看到它的政策轉變。 在1959年以前，從事婦幼衛生工作的衛生機關有臺北保健館、臺灣省婦幼衛生委員會與臺北市公共衛生示範中心，都是「公衛示範」的產物，規模並不大。但在大規模節育無法公開的態勢下，婦幼衛生委員會在短短數年內便擴大編制為臺灣婦幼衛生研究所，以負起掩護節育的工作。約在同時，衛生處與密西根大學人口研究中心、紐約人口局合作，在1961年成立臺灣人口研究中心。該中心與婦幼衛生研究所同時接受美方經費支持，同在新建的衛生大樓辦公，使用最新型的大型電腦。雖然人口與婦幼衛生表面上並無直接相關，但在推動節育工作上這兩個機構卻相輔相成，一個負責避孕方式與推廣的先導實驗，一個設計人口動態的模型與統計成果。 而在節育計劃執行前，上述兩個單位整合業務，預定目標也從原先的十年加快為五年。1962年衛生處成立臺灣省家庭衛生推行委員會，將原有婦幼衛生研究所移交該會辦理。而原先衛生處在1964年八月宣佈「孕前衛生十年計畫」時，希望在1972年時將人口增加率降低至1.72%。但由於經合會副主委李國鼎強烈希望加快實施節育以便控制消費，因此與美方協調，將中美經濟社會發展基金項下農復會所支助「加強村里衛生—孕前衛生計畫」項目擴大為「家庭衛生計畫」，援助經費也從三千萬元增加到六千萬，但要衛生處將計畫時間縮短一半，並提前實行。於是，不到一個半月家庭計畫旋即施行，而且更名為「擴大臺灣地區家庭計畫」，在五年內完成既定目標。 回顧這個過程，衛生當局所使用的名稱雖然一換再換，從「婦幼衛生」到「人口研究」到「家庭衛生」，但目的卻一直是遏制人口成長的節育。而在此轉變過程中，該計畫也隨美援的需要不斷擴大編制與規模。另一方面，固然冷戰現實下使當局默認人口增加問題，並內化成「經濟發展所以要控制生育」的邏輯，但這個目標卻需要經由個人性節育來實現。因此，如何讓臺灣婦女不再多生，進而控制整體生育率的成長，是家庭計畫的技術關鍵。 對此，1960年代發展的子宮內避孕器「樂普」（Lippes loop）是執行大規模節育的利器。雖然它運用異物排斥反應來避孕，副作用不少，但對於衛生計畫執行者來說它成本低廉，不像口服避孕藥或傳統避孕法一樣需要時時教育人民，裝一次便可一勞永逸。此外，對「大計劃」衛生的模式來說，樂普的裝置數是容易掌握的工作指標。於是，在紐約人口局提供樂普後，節育計劃的架構大致底定。五年內使人口增加率降至千分之18.6的政策目標，執行上轉化成在五年內裝設六十萬個樂普。此外，計畫生育的觀念宣導，也在操作中轉化成勸導樂普的裝置。 以下從組織、知識與評價三個三方面介紹該計畫的操作。首先是推廣網路的建造。衛生處認為逐戶訪視是最有效且成本最低的傳播方法，因此在計畫執行之初工作人員採取面對面方式，直接勸導婦女。此外，工作人員也利用現成的婦女網路，如農會家政指導員、助產站與開業助產士，甚至小學教師與婦女會會員等，利用其關係來推動節育。 其次是節育知識的塑造。雖然減少人口成長是家庭計畫的原因，但實際推廣時這些觀念會轉化成類似「為促進家庭幸福而計畫」的說法，而在受訪者產生興趣後，再讓裝置樂普與永久節育取代計畫生育。例如在推廣技巧的指導手冊中便以一章篇幅教導工作人員如何引導受訪者從各項避孕法中挑選樂普。她們先讓婦女知道避孕與不避孕的差別，接下來立刻轉到樂普的優點，並且要很具體肯定地說「樂普效果很好」、「樂普很安全」及「裝樂普可以隨時恢復生育力」等。 最後，跟其他大計劃類似，家庭計畫有嚴格的考核與評估。除了1964年下半年因計畫提前以致執行單位不及配合外，自1965年起所有的樂普裝置資料均詳細分析與評價，而各地均訂有月目標數，要求相關單位配合執行。此外，當局引進介紹單與評價制度，以落實執行效果的考核。由於所有裝置資料都鍵入電腦，各推行單位與訪視員的工作積效均已此為獎懲標準。這些都讓這些工作人員在無形中不得不賣力工作。 在如此「三合一」的強力推廣下，在1965年人氣尚落於子宮環與結紮之後的樂普，一年後已經超過結紮，而五年計畫結束時它以33%的增幅成為婦女最熟知的避孕方法。到1970年時臺灣節育的婦女已有55%採用樂普，而原先訂定的六十萬樂普裝置數也早已超過。從這點看來，衛生當局似乎已達成目標。 然而從追求人民健康的角度，我們想知道誰裝了樂普，為什麼？對此，以下兩個資料值得玩味。首先，家庭計畫研究者李棟明指出在1964至1970年間雖然婦女生育率均有下降，但細究其年齡別生育率可發現三十歲以上的育齡婦女生育率才有較大下降，而且年齡愈大下降幅度愈大。這意味大規模裝樂普計畫的優先對象是高齡，或是已經生足孩子的婦女，希望她們裝上樂普後便不要取下，而不是需要間隔生育或計畫生育的年輕婦女。 另外，根據《臺灣地區家庭計畫統計年報》，國校程度與無教育者是裝樂普的主力。如果樂普如專家所稱是最好的避孕法，為何高教育程度婦女不願接受？事實上，1968年出版的節育徵文比賽得獎集《節育經驗》已傳達一些訊息。書中作者雖然歡迎避孕，但大多使用傳統方式或避孕藥，就算選擇樂普也不會持續使用。如果這本書代表部分高教育程度婦女的心聲，我們或許可以說臺灣婦女不見得不要家庭計畫，但希望用自己的方式。顯然，樂普並非首選。 透過這樣的分析，我們才能掌握是那些人造就了家庭計畫的傲人業績。在生活的壓力下，在有限的選擇中，偏遠地區、中年、已有生育經驗與低教育程度婦女無言地投向樂普。是她們填補了宏觀人口調控與微觀個人節育的落差，也是衛生當局勝利呼聲後面的社會實際。 總結本文。從家庭計畫政策的擬定與施行中，我們知道對於美援時期，不論在經濟或技術上都必須仰賴國際組織的臺灣，其衛生運作必須考慮以下幾點。第一，在資金與政策影響下政策並非由受援國一己決定。在家庭計畫中，我們看到在各環節中經援國的複雜考慮。第二，在美援架構下衛生無法自外於經濟，而是開發中國家安定政局的磐石。對此，1950年代瘧疾撲滅是典型例子，[2] 而家庭計畫雖不脫此基調，但機制與邏輯則比較複雜。第三是衛生專業的自主性。對於衛生當局來說，雖然它在政策制訂上綁手綁腳，在教育民眾與贏得績效間徘徊猶豫，但畢竟藉此建立獨立自主的體制。這些專業理性與國家工具的矛盾當時雖然隱而未顯，但隨著美援結束它們浮上台面。 而最耐人尋味的或許是廣大卻沈默的臺灣婦女。在目前的歷史書寫中，官方並未認真對待這些人對樂普的疑慮、反應與抗拒，而簡單宣稱這是公共衛生的成就。對此，本文希望在鋪陳家庭計畫政策的制訂與推動實際之餘，能為公共衛生與歷史的學習者提供一個全面思考婦女、國家與身體的起點。這也是今天重新審視家庭計畫史的意義。 |