■  課綱內容


 

  第一部:醫學史縱觀

 

單元四:性別與醫療(王秀雲)

教授時數:2 (2 學分)

 

一、宗旨與目標 :

 

本單元以歷史中男女行醫者(healers)的歷史處境(包括醫學教育、資格認定、與護理專業的女性化)及醫學知識中的性別差異,來探討醫學史中的性別關係。

 

 

二、教學大綱

 

1. 性別醫療史概論

2. 醫者的性別歷史

 a. 多元異質的醫者 (不同階層教育的男女醫者)

 b. 女性醫者(women healers)

3. 醫學知識中的女性身體

 a. 現代醫學知識中的性別差異及其政治性

 

1. 性別醫療史概論

醫療史與任何的歷史一樣,都反應特定時空的社會文化,而醫療史的性別面向亦如此。醫療史也與一般歷史一樣,有其性別的面向,於此若我們能有所關注與瞭解,對於醫療史的瞭解才能更加深入。而醫療史的性別面向,大致上可以從三個方向來討論:醫者的性別如何建構醫療的形象與行醫內涵(例如,長期以男性為主的醫師族群)、醫療知識所建構性別差異(如認為女性的生理特性使其難以承受醫學專業訓練)及其與所扮演的角色、及特定疾病或是醫療措施的性別政治(例如,歇斯底里症、男性歇斯底里症、厭食症、醫療體制如何使初經成為一個衛生事件)。此三者往往彼此有密切關係,有時也三者之間也難以輕易區分。限於篇幅,在此將著重於前二者。

 

2. 醫者的性別歷史

自古以來,行醫者眾,教育、知識與地位不一。西方自古代希臘以來,菁英的醫師以男性為主。而中世紀以後,大學成為培養菁英醫師(physicians)的正式教育機制,女人仍被排除在外。直至十九世紀中期,少數中上階級的女性才得以進入大學之門。如此,在漫長的歷史中,雖然女性醫者(women healers)可見於歷史中,但是菁英醫師則仍以男性為主。

在中國歷史上,根據Angela Ki Che Leung(梁其姿)的研究,宋代(960-1279)以來因為新儒家的影響,造成日趨嚴格的性別隔離(segregation of the sexes),使得女性醫者及產婆有其必要性。然而,在言說的層次,這些女性的醫者卻也同時受到攻擊,士大夫將其比擬為蛇蠍,告誡人們要嚴防此類女性進入家中。不過,眾多的證據顯示,言說歸言說,活躍且成功的女性醫者處處可見於歷史中。此外,且在家庭中的女性對於要找那一個醫者,往往擁有相當的決定力。到了明清時,許多士紳階級的女性拜家庭教育之賜,識字率增加,其中不乏成為女醫者,甚至醫書的作者,但是這些人的行醫範圍通常僅止於家族親友網絡中,而不以行醫維生。雖然女性醫者不若儒醫有可見度,如Cullen 的研究所言,我們仍然可以從古典小說如《金瓶梅》中探知眾多的女性醫者的型態,也同時可見求醫與行醫兩者均反映出性別政治(如西門慶家中女眷偏好找女醫者,因可保持女人之間的秘密)。

近代西方意義之下的女醫師(physician),即受過醫學院正式教育的女性醫者,要到近代以後,才逐漸成為可能。以美國為例,十九世紀下半期開始,少數菁英女性遠道到歐洲的醫學院(如巴黎與維也納)就讀。此外,Female MedicalCollege of Pennsylvania(後更名為Women’s Medical College of Pennsylvania Medical College of Pennsylvania)也於十九世紀中期開始,成為培養女性醫師的主要機構(在十九世紀末,則有極少數的中國基督教女性前往美國的醫學院求學,如石美玉、康成等等)。然而,同一時期科學與醫學界以女性的生理特性為由,反對女性進入大學(包括就讀醫學院),例如Edward Clarke 這位醫師的言論(關於知識的面向將於下一部份進一步討論)。

社會的規範(或是性別政治),往往在不同的面向上互相矛盾。一方面,對於女人而言,醫療專業有重重阻礙。例如,Regina Morantz-Sanchez 研究美國女醫的歷史指出,性別的規範使早期女醫學生在接受醫學教育的過程中,處處受限,在十九世紀之前,她們只能前往歐洲求學。之後雖有女子醫學院,但是許多保守的科學家仍然主張女性不適合接受高等教育。此外,進入二十世紀之後,當那些傳統上僅收男學生的醫學院開始收女學生之後,她們仍然需要分班上課(尤其是解剖課),且同時許多女子醫學院也因經營困難而結束。

但是,另外一方面,在一些特殊的脈絡裡,人們卻又認為女醫師比男醫師更適合行醫,尤其是當病人為女性時。而此面向,即女醫師的存在必要性,往往與社會中既定的性別身體規範有密切關係,更具體地來說這是一種性身體的管控(regulation of sexuality)

近代以來的許多社會,無論是亞洲或是英美各國,大都經歷過性別區隔(separate spheres)的時代,即所謂的男主外女主內或是公私領域的劃分,而身體的性別政治是此一社會安排的重要面向。如十八世紀男醫師對女病人進行婦科檢查所必須採取的種種措施(避免目光的接觸),即是一例。又如十九世紀英美的維多利亞文化,許多女病人也傾向尋找女醫 (以下部分改寫自筆者〈不就男醫〉(2008)一文)

十九世紀末二十世紀初在帝國主義擴張脈絡之下,美國女傳教醫師到中國亦是一例。王秀雲(2008)的研究探討中國社會的性別政治如何影響西方帝國的性別政治;因為性別規範與身體政治,許多婦女不願直接讓男醫看診,而中國的夫人小姐們的矜持成了許多西方女性得以到中國傳教的具體原因,其中女醫者更是重要的一群。也可以說,中國女人的「苦難」成就了西方女醫的東方事業。換言之,西方傳道士對於中國性別規範的敏感與積極的介入,是一種帝國主義的性別政治,而此一方面間接正當化了西方勢力進入中國,另外一方面也成就了許多女傳教士在非西方國家的生涯事業,而中國早期西式女醫(如康成、石美玉等)的出現也是承續這樣的發展。

中國士紳階級的婦女的「不就男醫」乃是建立在性別階級(或身分地位)之上的身體政治;它主要是針對夫人小姐的性別規範。所謂「男女授受不親」,其所適用範圍主要是上層社會中的男女,而這樣的性別規範也同時是一種階級的規範,性別與階級兩者互相生成。

在西方醫療儼然成為主流的今日,為了維護名譽而寧死不就男醫的現象也成了歷史。在這個權力拉鋸的複雜歷史過程中,「救命」(saving lives)是西方醫療所奉為最高的價值。從西方傳道醫者眼中看來,中國的性別規範具有壓迫性且幾乎是愚昧的,如果中國人可以接受西方的醫療與科學的啟蒙,這些「愚昧無知」也將會消失殆盡。許多傳道醫者喜歡抱怨中國(或非西方國家)女人寧死不就男醫,表面上,這似乎是說這些中國女性很不理智,畢竟生命可貴(怎麼有人會為了這樣不切實際的禮教而忽視生命呢),但即便醫療傳教士認為其醫療可以救命,中國婦女不一定如此理解。對她們而言,去看醫生仍然是在社會規範之下的人際接觸。然而,在醫療逐漸越來越像服務業的今日,許多醫療措施仍然有其敏感性,例如,婦產科內診時,女護士或是家人在場仍然被醫用雙方視為是較恰當的作法。又如,當代台灣許多醫療院所往往以女醫師作為鼓勵婦女接受子宮頸抹片檢查的重要措施。

不過,醫療勝利所帶來的一些問題,倒是鮮少為人所討論。近代以來的醫師往往以救人一命為他們神聖的任務,也常以拯救生命之名來取得醫療措施的正當性。但是醫療在戰勝了某些社會制度與規範之後,病人卻也常被客體化(例如,當代西方男醫師將女病人想像成汽車,身體檢查變成了汽車維修檢查)。

近代護理的歷史也與性別政治關係密切。十九世紀末護理專業的興起,同時也是護理工作女性化的過程,強化女性作為照顧者的社會角色。最為人孰知的例子莫過於南丁格爾(Florence Nightingale, 1820-1910),然而南丁格爾似乎為我們對於這段歷史設下了一下框架,其中包括提升護理專業背後的性別意識型態,及護理的歷史。事實上,有學者指出護理與女性特質的建構不僅是護理專業的侷限,也不構成護理專業的正當性。而Rosenberg 更認為,現代醫院系統的興起,才是護理專業的興起的根源(Rosenberg, 1987)[參考張淑卿的護理史教案]

 

3. 醫學知識中的女性身體

在知識的面向上,不同時期的醫學知識建構不同的性別身體性差異。希臘時期,亞里斯多德說女人是比較劣等的男人,意味著男女之間沒有本質上的差異,但有優劣之分;古代的觀點式微之後,十八世紀的男女的生理結構,轉變成根本的差異,具有不可共量性的「兩性」於焉誕生。從此之後,男女從頭到腳每個部位都有性別差異。根據Moscucci 的研究,英國婦科的興起與女人身體的特殊性的建構密切相關。自十八世紀末以來,婦科即提供了正當化女性社會地位的知識基礎,認為女人「天生」適合在私領域中。而實際上,這個歷史是更廣的文化政治的結果。

而十九世紀,正值中產階級的女性敲大學之門時,有許多科學家與醫生主張女人不適合追求知識,因為女性的生殖系統使她們只適合養育小孩,書念太多了會對子宮造成傷害,甚至會生不出小孩,彷彿子宮與腦袋之間存在著一種競爭的關係。而在中醫方面,也有類似的情形。根據Charlotte Furth 有關清代(1644-1912)醫學知識的研究,女性身體的生物現象,例如月經、懷孕、生產等事均削弱女性身體,並合理化女性對於男性的依賴。

根據Rosenberg Rosenberg 的研究,十九世紀的西歐及美國,經濟和社會的改變逐漸危及了傳統的社會角色安排。有些女人開始質疑她們在社會中受限的地位,少數女人甚至公然地挑戰如此的限制。男人希望保有既有的社會關係,有些人使用解剖學或生理學中的醫學和生物學論點,來合理化傳統的性別角色。維多利亞時期理想的婦女角色或特質,如撫育、良知、顧家、順從、感性等等,都被認為有著根深蒂固的生理基礎。

十九世紀的醫學認為,女性跟男性存在著根本的差異。生理上,她是虛弱的,她的骨頭比較小,肌肉是纖弱的。更明顯的差異則在於神經系統——女性的神經系統較為纖細,「更容易感受到刺激」,容易過度激動而導致筋疲力竭。1827 年一位醫師認為,「女人」,比起男性更加敏感且多情,且格外地會因缺乏一些更好的關係而感到痛苦,女人被稱為神經質的,主要在於她的頭、心、身側以及系統中的每一個部分都會受到痛苦的影響。

稍後在十九世紀下半期的另外一位醫生也表示,「〔女人的〕神經本身,是較小的,並且在一個更脆弱的結構中,它們本身擁有較多的感覺能力,且外在媒介或精神上的影響,當然會有較頻繁且強烈的印象。」男性的理性受到大腦支配,而女性的神經系統及情感則凌駕於她的知覺及理性的機能。如此的差異被視為是天生的,也無法改變,因此女性應該比男性表現更多的感情,因為這正是她們與生俱來的性格。

醫師們將女性視為其生殖系統的產物及囚犯。這是她們社會角色及行為特性上無法改變的基礎,也是她們常見病痛的起因;女人的卵巢與子宮透過月經從青春期開始控制的她們的身體和行為。男性醫生主張,男性生殖系統的運作並不像女人的生殖系統般控制著整個身體。Charles D. Meigs 是美國費城的一位著名婦科醫生,他在1847 年發表了一個聲明,即女人是「道德的、性的、生殖的、懷胎的、懷孕的、分娩的生物。」1870 年,另外一位醫師表示,「就好像全能的神,用子宮創造出了女人。」

醫學知識很輕易地提供假定的生理機制去解釋女性生產器官與其他器官運作的相互關聯性。過去主張,子宮被連結到中央神經系統;神經系統的衝擊可能改變再生產的週期(甚至可能對胎兒造成影響),而同時再生產週期的改變也引導了感情的狀態。

醫學(科學)知識中有諸多性別差異的建構,而這些知識往往用來正當化女人的社會處境,甚至可將女人排除於醫學教育中外。知識傳統與醫者的性別政治。

同一個時期,近代醫療史也正經歷非常重要的轉折——即所謂科學醫學(scientific medicine)的興起,而除了上述生理解剖學的影響下的性別差異知識的建構之外,還包括醫者性別特質與醫病關係的重構。例如,女醫ElizabethBlackwell(1821--1910)Mary Dixon-Jones(1828 – 1908)的對照。

Blackwell 於十九世紀中期完成醫學教育,當時醫療的傳統仍然不將疾病視為是特定身體部位或器官的問題,而是一種影響全身的狀態。因此,治療主要將人視為一個整體,醫師的能力在於選擇使用對的藥物與劑量來引發適當的生理效應。此一能力不僅需要對於藥物與療法有所瞭解,也需要對於病人的歷史與家庭有所瞭解。醫師往往在病人家中看診,而此一空間脈絡也強化醫病之間的人際的連結的神聖性。

雖然此時她們也稱醫療為科學的(scientific),但是在行醫時,鮮少有人會忽視直覺或主觀因素對於診斷或治療的重要性。Rosenberg 稱此身體疾病健康模型為:「涵蓋全面的、反化約主義的,並且能將一個人生活的每個面向整合起來解釋他的身體狀況。就像一個人的身體持續地與環境互動一樣,他的心靈與身體也彼此互動,他的道德與健康亦如此。」又如當時的醫師Henry Hartshorne 所謂:

「在臨床方面最成功的醫師,往往並不見得是那一個最有邏輯概念的醫師,而是那個最有辨識力的醫師。醫學是一種科學,但是行醫是一種藝術。那些能很快看見聽見及細微的觸摸,都能被同理心所強化…」。簡而言之,此時仍有醫師認為疾病有其社會、政治與道德成分。

對於病人的關心與同理心向來被視為是一個好的醫師的重要條件,而此特質並沒有標明性別。然而,新興的醫學,尤其是細菌學,逐漸使得許多醫師倚賴實驗室的證據來瞭解疾病。當依循傳統醫學的醫師們仍然看重臨床的觀察及個體的差異時,實驗醫學的熱衷者認為治療方針必須依循得自實驗室的化學及生理原理結果。如此,究竟醫學中所謂科學(science)是什麼,有了競爭的版本(新興細菌學版),同時也造成了治療、知識、及專業認同三者之間的關係的重組。

對於新興的醫學,Blackwell 及醫界中許多人並不很熱衷。然而,新興的醫學對於傳統醫學已形成的威脅。值得注意是,Blackwell 對於新興典範的批判挪用了當時的家庭語彙(認為女性的諸多特質如照顧、同情及道德優越性等源自於女性作為母親的經驗),她強調同理心對於好的醫師的重要性,也將同理心與女性特質連結,充分地反映了她的性別觀點。此外,她也同時將新興的實驗室科學與男性連結。

對於Blackwell 而言,新興的細菌學有三個問題:其疾病的概念是化約主義及物質主義的、其次;實驗室進行的活體解剖將導致人們對於實驗動物的感情抽離,而此將使醫學生無法有同情心;最後,過去強調的臨床實作將在新興醫學中失去其重要性,而對醫病關係造成威脅。Blackwell 將同情心等建構為屬於女性的,而此其實是相當新的談法,同時她暗示了新興醫學中的客觀性與抽離是屬於男性的。

相對之下,Dixon-Jones 則與Blackwell 形成強烈的對比。前者可說是新興醫學的擁抱者,她在經過曲折的求學過程之後(先於另類醫療的醫學院求學,44歲時進入Woman's Medical College of Pennsylvania),專精於婦產外科手術及病理學,並且施行了美國第一個切除一個重達17 磅的子宮肌瘤及子宮的手術。她同時也熱衷於卵巢切除手術。雖然她與同時期的女性都面臨了許多的阻礙,但是她均積極排除,包括努力公開發表她的手術成果,成為少數菁英外科醫師的一員。

但是她的積極同時也導致了她最終的沒落——正當她建立起名聲時,有人檢舉她用公款發展自己的事業。隨著新聞記者的調查與披露,引發了一連串批評,導致Dixon-Jones 兩起殺人罪起訴,及遭到八件不當醫療案的控告。其中之一的殺人罪最後為無罪開釋,其他案件最後也都撤銷,不過這些官司足足持續四年之久。之後,為了恢復她的名聲,Dixon-Jones 控告媒體毀謗。

此一官司引起廣泛的注意;許多當時有聲望的醫師都紛紛現身說法,法庭召喚的證人達300 多人(包括懷抱小孩的前病人),裝了標本的罐子及手術用途的假人也都出場。此一控告案最後以Dixon-Jones 敗訴收場,後果是Dixon-Jones的醫院經費與單位被撤銷,從此無法行醫施行手術。

根據Morantz-Sanchez 的分析,此例顯示出性別是專業認同建構中相當重要的部分。Dixon-Jones 的行徑引起同行中許多人的反感,其中也包括女醫師,有人認為她特別喜好開刀。有女醫師認為,雖然Dixon-Jones 是個有能力的人,但是她的舉止態度使得她們難以認同。有位同行還曾受到她的語言威脅。美國醫學人物傳記中描述Dixon-Jones「個性特異…外表浮華俗麗」,並且推測因為她缺乏判斷力及沒有與專業社群中較正當的人士交往,所以導致一些心智不正直的形跡。

從法庭上的證詞看來,醫療專業的敵意部分是來自於當地保守醫師,他們不但無法認同Dixon-Jones 喜歡用手術來解決婦科疾病的傾向,也對於近二十年來(1870s-1890s)婦產外科的發展存有疑慮,而此張力的核心即是十九世紀下半期以來的專科化(specialization)的問題。醫界自古以來對於專科化都懷有戒心,因為此時之前,專科化通常都意味著江湖庸醫。然而,十九世紀之後,專科化則與新興的科學意識型態密切相關,此新興的醫學傾向不再採取整體的觀點來看待疾病,取而代之的是特定局部的病理解剖學。

婦科手術的醫師通常是年輕且野心勃勃者,在許多方面他們都衝撞既有的醫療傳統。從技藝到科學、從整體(holistic)到分科專精化的轉變,引發了不少的焦慮,而此焦慮正如從工匠傳統(一個有技藝的工匠產生具有特殊性的產品)轉變到大量生產(經由分工專精化且化約的方式產出大量相同的產品)的時代所產生的焦慮。我們可將Dixon-Jones 的自我行銷及將自己形塑成專業商品放在在這樣的脈絡下來理解

外科手術的興起導致了醫界階層中權力的重組。野心勃勃的外科醫師的企業化傾向,更使得傳統醫師感嘆過去的紳士形象的式微。我們可從專科化是菁英的且沒人性的批評,看到對於新的專業風格的疑慮,而同樣的批評也可見於對實驗科學的批評,這也可以說明為什麼Blackwell 對於兩者有相同的批評。而從Dixon-Jones 的官司中的證詞中,我們也可看到類似的批評。她的批評者主要針對她的治療策略的合理性及她的專業特性(professional character),包括她的開刀傾向與診斷(甚至暗示她在開刀之後才有了病理診斷以建立開刀的合理性)。然而,許多外科醫師也紛紛出面為Dixon-Jones 辯護,指稱剖腹手術的危險性已經相當低,且許多條件已經不構成限制。在這個面向上,這些支持證人並不完全是為了幫Dixon-Jones 辯護,因為被質疑的不僅是Dixon-Jones 一人,同時也包括了新興外科醫師們。

性別是此一案例中關鍵的面向。就Dixon-Jones 的案例而言,呈現在大眾之前的是,女醫師被指控濫用專業權力來操弄甚至傷害其他女人。Dixon-Jones 的律師強調她具有女人最佳的特質,而她的批評者則認為正是因為她是一個女人,所以她的許多行為顯得特別不可饒恕。從當時各方的證詞看來,Dixon-Jones 似乎是一般人所謂的典型的難纏的女人——一個佔據權威位置、很敢講甚至顯得有點專橫的女人。有許多醫師甚至批評她與病人及其家屬溝通不良:例如,許多病人僅模糊地知道開刀,有些甚至只被告知醫生會讓她們恢復健康(而沒有交代如何恢復)。

此一案例的溝通爭議(或是醫病關係),顯示Dixon-Jones 是否具有的同理心是其中的關鍵,人們懷疑她是否僅將病人視為臨床材料(clinical material),而非她是否觸犯了某些專業的行為準則。值得注意的是,支持她的人認為密切的醫病關係不但是不必要的且有害的,因為病人常常是無知的。有的醫師甚至告訴病人將自己交給醫師,尤其是那些窮苦的病人,因為如果告訴她們太多,她們有可能會因恐懼而拒絕手術。

Blackwell Dixon-Jones 兩者,同處於新興科學醫學興起的時代,但是兩人與此一轉變的關係卻非常不同。但是兩者均充分顯示出性別在當時醫療專業意識型態中扮演重要的角色,尤其是同理心的建構及其性別化的過程。Blackwell 將同理心性別化,而Dixon-Jonese 的失敗關鍵也在於性別的因素,在人們的理解裡,作為一個企圖心強的女人(甚至有利用病人之嫌),她是Blackwell 的反例,而如此的行徑與專業的追求無法分割。可謂歷史的諷刺。

 

致謝:感謝高雄醫學大學性別研究所盧念萱同學協助部分文獻的翻譯。

 

三、參考讀物

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2. Edward H. Clarke, an Eminent Boston Physician, Asserts that Biology Blocks the Higher Education of Women, 1873. pp. 140-142 in John Harley Warner and Janet A. Tighe eds., Major Problems in the History of American Medicine and Public Health. (Boston and New York: Houghton Mifflin, 2001)

 

四、討論問題

1. 針對女性身體,“Menstruation”月經一文呈現什麼樣的觀點?與你的月經觀點 有何不同?

2. 為什麼Edward Clarke 認為女人不適合習醫?Clarke 所處的歷史脈絡中女性的 社會處境為何?

 

五、教學資源

1. 《蔡阿信紀錄片》

2. 影片:Typhoid Mary: The Most Dangerous Woman in America, PBS, NOVA, 2004.

http://www.pbs.org/wgbh/nova/typhoid/

 

六、參考書目

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