￭  課綱內容

單元五：世界衛生組織（吳易叡）

一、宗旨與目標：

世界衛生組織(World Health Organization，簡稱WHO)是一個建置於聯合國系統中的一個專責機構(specialized agency)。層級上雖然隸屬於經濟社會理事會，但實際上為與聯合國簽署關係協定的一個獨立政府間機構，負責統籌全球衛生事務的指導和協調。位於日內瓦總部的世界衛生組織。在二次大戰結束之後，奠基在「健康為全球人類的基本人權與共同責任」的基本概念上，研擬衛生研究議程，制訂各種規範和標準，發展以實證研究為基礎的衛生方案，向世界各國提供技術支持，監測以及評估衛生的趨勢。

自從1948年世界衛生組織設立以來，初期以處理戰後在各地肆虐的傳染病為主，先後進行過若干大規模的疾病根除以及控制計劃。七零年代之後，WHO以全民均健(health for all)為目標，工作重點轉而落在基層衛生照護(primary care)的發展。目前WHO雖然在愛滋病問題、非傳染性慢性病以及新興傳染病上遭遇多重挑戰，世界衛生組織仍然是當代國際衛生重要而關鍵的推手。本單元介紹WHO在公共衛生、國際醫療發展中的角色，配合二十世紀發生的若干重大國際衛生議題，並引領讀者分析其在當代醫療史中的意義。

二、教學大綱：

1. 「全球衛生」的意義與WHO的草創緣起

a. 「全球衛生」（global health）並無固定的定義。在歷史發展中，針對不同的疾病問題，因應不同的需要，許多與全球社會相關的衛生理論不斷產出、沿革。全球衛生問題的出現，最初與歐洲殖民擴張有著密不可分的關係。後來，十九世紀社會醫學(social medicine)的出現與二十世紀初無產階級國際主義(proletarian internationalism)造就了關注國際衛生問題的健康國際主義(health internationalism)。世界衛生組織在二戰之後的設立則奠基在健康做為全球基本人權的觀念上，縱使其歷史上各大計劃的立論基礎、執行方法和成效都值得檢驗。

b. 全球衛生的機構化最早可追溯自1851年於巴黎召開的國際衛生會議(International Sanitary Conference)，一直到1938年，總共在歐洲開了十三次會，在美國開過一次。討論的內容多為傳染病的預防與控制，且大部分和與會國的商業利益有關。在第七次大會中，與會國簽署了第一份全球衛生公約(International Sanitary Convention)，此份文件成為世界衛生組織的國際衛生規範(International Health Regulations)的雛型。

c. 1902年泛美衛生局(Pan American Sanitary Bureau，PASB。後來改組為Pan American Health Organization，PAHO)在華盛頓特區成立；1907年Office du International d'Hygiene Pulique (OIHP)於巴黎成立總部。位於日內瓦的世界紅十字會和位於紐約的洛克菲勒基金會都是二十世紀早期國際衛生的重要推手。在兩次大戰期間，國際聯盟的健康組織(League of Nations Health Organization，LNHO)則成為主導國際衛生問題的政府間組織，但LNHO一直無法與PAHO整合。

d. 二次世界大戰之後，由挪威、巴西、中國代表於世界組織會議中倡議成立一個統合性的世界衛生組織。1946年，世界衛生組織憲章於紐約簽署，其第一章、第一條便揭示了WHO的宗旨在於「追求全人類企望達成的衛生/健康最高水平」。其對health的定義「不僅是疾病或羸弱的消除，而是生理、心理與社會的完全安適狀態」。此宗旨自簽署至今未曾改變。

2. 世界衛生組織的設立基礎和運作模式

a. 19世紀中期以來，社會治病論者主張政治、經濟以及社會制度造成權力及資源上的分配不均，是傳染病不斷爆發以及貧窮等經濟弱勢族群健康狀況低下的主要原因。包括普魯士的恩格斯（Friedrich Engles）、德國的維蕭（Rudolph Virchow）等。在二戰之後國際衛生議題上，聯合國的經濟顧問David Mitrany便反過來主張，透過衛生、健康等社會問題的改善，能讓發展中國家因此經濟起飛，達到國際之間的資源平等，這便是著名的「外溢理論(spill-over theory)」。

b. WHO總部包含了世界衛生大會(World Health Assembly，WHA)、執行委員會(Executive Board)與秘書處(Secretariat)。其組織層級在此不詳述。WHO最有特色的設計在於其「去中心」化的區域辦公室，將世界版圖切割為六個區域辦公室(regional office)與其委員會，研擬區域性問題、召開技術會議。這樣的方法是讓地方問題能夠充分獲得討論空間，在必要時獲得日內瓦總部的重視，繼而優先處理。

c. 垂直途徑(vertical approach)」的兩難：WHO建置早期，曾經希望透過單一功能的機構或是「技術」取徑，由上而下對抗特定疾病，在1960年代曾經成功控制了雅斯病(yaws)，1950末期也曾經號召以噴灑DDT為主的大規模除瘧計畫(Malaria Eradication Program)，1980年WHO宣稱天花(small pox)已經被永遠根除。但是1970中期開始，許多專家開始意識到單一計畫的執行，忽視與衛生息息相關的貧窮、經濟、環境、人權及政治問題，許多計畫不得不中途叫停或調整方向。因此WHO最後做出呼籲，認為健全第一線的基層醫療照護才是達到全民均健的關鍵因素。WHO向中國的赤腳醫生計畫取經便是一個經典案例。

d. 技術物的使用：這一點和c.內容有所重疊。為了節省成本和人力，WHO一度追求技術物的全球廣泛使用。比如在1955年開始利用DDT的表面殘留毒性撲殺瘧蚊，期望上行下效，便是依賴技術物的典型手法。諷刺的是，該計畫讓WHO大舉動員人力，花費也最昂貴卻又不成其效，在1969年便把除瘧計畫悄悄轉型為「瘧疾控制」。此外，許多發展疫苗以及大規模施打的計畫，都與技術物仰賴的意識形態有關，成敗以及效果不一。

e. 標準化的努力：自1947年開始，WHO便致力於生物標準化的工作，不但成立專責的專家委員會，許多部門也各自開發研擬方法。標準化不僅提供了全球製藥以及疫苗研發的量化基礎，更可提供國際間醫療研究合作的比較準則以及共同語言。從1948年出版至今，國際疾病分類(International Classification of Diseases，簡稱ICD)的工作仍然還在如火如荼地進行中。

3. 世界衛生組織的內外部挑戰

a. WHO內部官僚問題：這是機構所普遍面臨的問題。當一個機構越來越大，組織層級越來越多，難免遭遇效率不彰的問題，使得原本某些區域委員會發現具有立即嚴重性的問題無法及時被解決。聯合國愛滋病規劃署(UNAIDS)在1996年的成立便是一例。

b. 國際衛生的跨部門之爭以及合作：除了WHO之外，二戰之後有許多的政府間組織陸續成立，他們的工作重點也擴及全球衛生。此一重點和a.的內容有所重疊。比如UNAIDS成立之後，便體認到單一機構的限制，開始謀求與UNICEF、UNDP、UNESCO等的多邊合作。此外，1971年同樣成立於日內瓦的無國界醫師組織(medicine sans frontier)，設立緣起之一乃因WHO無法在全球戰地以及天災的現場進行立即的醫療支援。

c. 國際政治的紛擾：雖然WHO為一獨立的政府間機關，行使的職權理應超越國家、尊重專業，但在過去超過半世紀以來，WHO在會員制度和各種決策層面往往都受到國際政治的左右。仔細研讀專家委員會的國籍比例以及資助多寡，可知冷戰初期WHO的各種決策傾向歐美並不是沒有道理。七零年代台灣與中國的會籍之爭也是家喻戶曉之例。在愛滋病開始於全球肆虐之後，美國的保守右翼團體也不斷向發展減害政策的WHO施壓。

d. 圖利廠商疑雲重重：WHO致力於與各大公、私部門建立合夥關係，雖然極力堅守科學操作的中立性，但卻無法阻擋相關的利益部門把黑手伸進日內瓦的事實。2002年WHO頒布必要藥物(essential drugs)清單時，表列所有藥物都被質疑圖利特定藥商。2003年WHO頒布的煙草控制框架公約(內容包含禁止菸草廣告、提高香菸售價和稅收、印製健康警示標籤等)，雖然是史上最快獲得成員國最快速批准的國際條約，但在此之前公共衛生專家與菸草公司早已博弈多年。

三、問題與討論：

1. 聯合國以解決地方衛生問題、刺激經濟發展為宗旨的設計架構成功了嗎？全球以及地方經濟發展高度不平衡的現狀體現出世界衛生組織初始設計(例如外溢理論)的哪些問題？

2. 台灣自1997年開始不斷爭取成為世界衛生組織的會員，至今雖然獲得世界衛生大會的觀察員資格，但仍然沒有WHO實質參與權。在此期間，台灣透過財團法人國際合作發展基金會(簡稱國合會)的資助下，完成了許多規模不一的醫療援外行動。試論其在外交以及國際衛生上的象徵以及實質意義。

3. 近五年來，有關健康一體(one health/one medicine)的概念逐漸浮現，旨在於整合全球與地方間、人類醫學以及獸醫之間關於人畜共通疾病的關注。此概念的浮現與當代大規模人畜共通流感的出現有關。除了世界衛生組織之外，有哪部門同為one medicine initiative的創始組織？過去五年來有哪些政府間組織或是民間部門加入或退出？他們的考量各是什麼？凸顯出這些組織在官僚和利益上的哪些衝突？

4. 1962年台灣根除了瘧疾之後，隨後進入了零瘧紀錄的保全期。但是同一時期，世界衛生組織的除虐計畫卻進入了難以控制的混亂階段。試論除了DDT的科技爭議之外，台灣與世衛這兩個環環相扣卻似乎又平行的例子，互相反映出這兩段歷史的哪些盲點？

5. 台灣在戰後初期曾經有好幾位醫學、公衛以及護理專家加入了世界衛生組織的行列。他們以不同的角色加入了WHO各種層級的工作。這些人物的學思歷程和職業軌跡和戰間期和戰後早期加入世界健康相關組織的「health internationalists」有何異同？在全球史以及台灣醫療史上的意義又為何？

四、單元讀物：

邱亞文 (2008)，世界衛生組織：體制、功能與發展(台北：新學林)

五、參考讀物：

1. 世界衛生組織與其他國際衛生組織的基礎

張武修等 編著 (2012)，國際衛生 (台北：華杏)。

編者蒐集過去數年間臺灣國際衛生實務的參與者。內容包含國際基層醫療經驗談、國際衛生計畫規劃與評估、衛生治理與社會安全、政府間組織以及非政府組織的功能角色；愛滋病、結核病、流感所造成的全球衛生威脅；國際醫療人道援助與全球衛生外交等。

Brown, Theodore and Birn, Anne-Emanuelle (2013). Comrades in Health: U.S. Health Internationalists, Abroad and at Home. (New Brunswick: Rutgers University Press).

此書第一章介紹十九世紀社會醫學以及二十世紀的無產國際主義如何結合成為戰間期盛行的國際健康主義，又如何間接影響國際聯盟健康組織的成立。

Cooper, John and Sartorius, Norman (2013). A Companiona of the Classification of Mental Disorders. (Oxford: Oxford University Press).

這本書由WHO社會精神醫學計畫的主事者親自操刀，詳述國際精神疾病分類是怎麼做出來的。是一本具有參考價值的內部史小冊子。

Farley, John (2008). Brock Chisholm, the World Health Organization, and the Cold War (Vancouver: UBC Press).

本書雖然是衛生組織的第一任總裁Brock Chisholm的傳記，但卻也可視為一個政府間機構的社會傳記。作者討論「世界公民(world citizenship)」的概念如何影響WHO早年的工作重點，以及在冷戰之間所遭遇的各種拉扯。

Fox, Renee C. (2015). Doctors Without Borders: Humanitarian Quests, Impossible Dreams of Medicines Sans Frontier. (Baltimore: Johns Hospikins University Press).

本書是第一本詳實分析無國界醫師組織的組成緣起、工作內容以及其功能限制的專書。

Iriye, Akira (2002). Global community : the role of international organizations in the making of the contemporary world (Berkeley, Calif. ; London: University of California Press) ix, 246 p.

本書討論二戰之後的國際組織以及他們在全球思想史上的關鍵影響，比如健康作為基本人權的概念，以及世界衛生組織在此間的角色。

Lee, Kelley (2009). The World Health Organization (WHO)(Global institutions series.; Abingdon, Oxon ; New York, N.Y.: Routledge) xx, 157 p.

這本對於想要了解世界衛生組織工作重點、運作方式以及面臨的當代困境的學習者，是一本很好的參考小書。此書於2010年由台灣醫界聯盟主譯，中文版已在台灣出版。

Siddiqi, Javed (1995). World health and world politics : the World Health Organization and the UN system. (London: Hurst) xiv, 272 p.

這本書雖然已經出版已經有一段時間了，但是作者對於WHO成立背後經濟理論架構以及其操作模式的分析批判依然很有參考價值，尤其他以一整章討論全球撲瘧計畫的成敗，更值得再三細讀。

Schneider, William H. (ed.) (2002). Rockefeller Philanthropy and Modern Biomedicine: International Initiatives from World War I to the Cold War. (Bloomington, Indiana University Press, 2002)

本書主要檢視資金挹注以及科學知識生產的社會史。

2. 與區域歷史(包含台灣)相關的案例分析

張淑卿 (2009)，〈1950、60年代臺灣卡介苗的預防接種計畫〉，《科技、醫療與社會》, 8 (2009), 頁121-72.

林宜平 (2011)，〈對蚊子宣戰：二次戰後台灣根除瘧疾的科技與社會研究〉，《台灣社會研究季刊》，81。頁187-235.

范燕秋 (1995)，〈戰後台灣瘧疾之根除：以宜蘭地區為例〉，同作者編，《宜蘭研究第一屆學術研討會》 (宜蘭: 宜蘭縣立文化中心)，頁134-69。

蔡篤堅、梁妃儀 (2003)，〈瘧疾研究所代表的台灣醫學倫理發展意涵〉，收錄於余玉眉、蔡篤堅編，《台灣醫療道德之演變：若干歷程及個案探討》(台北市: 財團法人國家衛生研究院)，頁101-32。

行政院衛生署疾病管制局 (2005)，《台灣瘧疾根除四十週年紀念展導覽手册》 (台北市: 行政院衛生署疾病管制局)。

郭文華 (2008)，〈尋索躲在標準論述後的台灣防瘧奇蹟〉，《科學發展》，422，頁82-84。

郭文華(2010)，〈如何看待美援下的衛生？一個歷史書寫的反省與展望〉 《台灣史研究》，17 (1), 頁175-210。

吳易叡 (2012)，〈超越國家單位的台灣抗瘧史：回應林宜平《對蚊子宣戰》〉，《台灣社會研究季刊》頁229-247。

吳易叡 (2012) ，〈精神醫學診斷戰後分類及標準化的歷史：以世界衛生組織的跨國計畫為例〉，《護理與社會：跨界的對話與創新》。頁272-273

吳易叡 (2014)，〈我們正在指揮一場風暴：一則核安啟示錄〉，《歷史學柑仔店》http://kam-a-tiam.typepad.com/blog/2014/05/我們正在指揮一場風暴.html

李錦容 (2013)，《台灣女英雄陳翠玉》(台北市：前衛出版社)

Amrith, Sunil S. (2006). Decolonizing international health : India and Southeast Asia, 1930-65 (Cambridge imperial and post-colonial studies series; Basingstoke: Palgrave Macmillan) xiii, 261 p.

Fang Xiaoping (2012). Barefoot Doctors and Western Medicine in China(Rochester, NY: University of Rochester Press).

Farid, Mohyeddin A. (1991). 'Views and Reflections on Anti-Malaria Programmes in the World', The Kaohsiung Journal of Medical Sciences, 7 (5), 243-55.

Lin, Yi-ping and Liu, Shiyng (2010). 'A Forgotten War: Malaria Eradication in Taiwan, 1905-65', in Angela Ki Che Leung and Charlotte Furth (eds.),Health and Hygiene in Chinese East Asia (Durham, London: Duke University Press), 183-203.

Packard, Randall M. (2007). The making of a tropical disease : a short history of malaria (Johns Hopkins biographies of disease.; Baltimore, Md.: Johns Hopkins University Press) xvii, 296 p.

Pletsch, Donald J. (1991). 'Innovative Procedures Used in the Taiwan Malaria Eradication Program', The Kaohsiung Journal of Medical Science, 7 (5), 256-62.