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神經衰弱：疏離的身體？ 巫毓荃 中央研究院歷史語言研究所助研究員
雖然起源於西方，神經衰弱傳入華人社會後，成為一個被普遍接受與使用的疾病概念。在中國大陸，直至1980年，它仍是一個被廣泛使用的診斷。在一般科門診中，將近百分之八十的病患被診斷為神經衰弱。在香港與台灣，即使因為使用歐美診斷分類系統，神經衰弱很少成為正式診斷，但是兩地民眾在描述與歸因自己某些生病經驗時，仍普遍使用神經衰弱這個病名。在香港，即使病患在精神科門診被診斷為輕鬱症，並開立了抗憂鬱劑（antidepressant），病患離開門診後，仍常自我診斷為「神經衰弱」，有時還會轉求其他宣稱專治神經衰弱的民間療法。台灣也有類似的情形。一個1970年代的研究發現，台灣有將近一半的精神科病患，認為自己罹患的是神經衰弱；雖然大多數醫師不使用神經衰弱作為正式診斷，但有三分之一的精神科醫師與百分之四十的一般科醫師，會使用這個病名與病患溝通病情，其目的是為了改善醫病關係，以期病患能持續接受治療。在日本，相應於神經衰弱的診斷shinkeishitsu，也在此疾病流行自1920-30從西方消退之後，仍持續盛行到1950-60年代。此外，許多東亞的傳統醫療與民俗醫療，包括中醫、中草藥、練氣養生、通靈等，也都吸納這個疾病概念，並各自提出理論解釋與治療方法。
曾有多位精神科醫師與人類學家試圖理解神經衰弱於東亞的長期盛行，他們提出的解釋可以整合如下：由於對精神症狀與精神疾病的污名化與漠視，華人會表現比較多的身體（somatic）症狀，符合neurasthenia所描述的疲倦（fatigue）症狀，而且比較傾向以身體歸因的解釋模式（somatic explanatory model）解釋自身的生病經驗，因此當地醫師不得不採用此模式來與病患溝通，以增進醫病關係，使病患不會避諱求醫，更能配合醫療，且保護病患不會因為罹患精神疾病而在社區與家庭中被孤立與歧視。
因此，在現行DSM-IV診斷系統中，剔除了neurasthenia這個診斷，而將它納入身體化異常（somatoform disorder）範疇中，屬於undifferentiated somatoform disorder。身體化異常範疇的主要特徵，乃是病患會抗拒任何對其身體症狀的心理解釋。在ICD-10中，雖然保留了這個診斷，但特別提及這是少見的疾病，僅較常發生在特定文化中，而且其症狀是以疲倦為主，包括身體與腦力的疲倦。換言之，這兩個診斷系統中的neurasthenia，都是一種以身體化症狀來表現，而且被身體歸因的精神疾病。但是據此來理解華人的神經衰弱，可能有所誤解。它忽略了神經衰弱在華人社會流傳所經歷的轉化，而只是從西方身心二元的psychosomatic觀點，片面地理解華人的神經衰弱經驗與概念。
神經衰弱是一種身體化異常？ 在中國的精神疾病分類方案與診斷標準修訂第二版（CCMD-2-R，Chinese Classification of Mental Disorder, 2nd Edition-Revised） 中，將神經衰弱症狀區分為「精神易虛弱」、「心境惡劣」、「精神易興奮」、「疼痛」與「睡眠障礙」五大類。若病患有其中任何三類的症狀，且排除其他身體或精神疾病，即可確診為神經衰弱。其中，精神易虛弱包括思考緩慢、注意力及記憶力不佳等症狀，精神易興奮則包括反覆有不愉快想法及易受刺激等，再加上第二類「心境低落」的症狀，按照此診斷準則，即使不存在任何身體症狀，仍然可能診斷神經衰弱。
因此，中國的神經衰弱無法被簡化為DSM-IV的身體化異常。在身體化異常中，精神或心理症狀完全被身體症狀取代，但是在神經衰弱中，並未如此明確區分身體與精神症狀。有趣的是，在CCMD-2-R中，並沒有身體化異常這一診斷範疇。從DSM-IV的觀點來看，這與中國文化身體化傾向一致。但是從中國的觀點來看，DSM-IV對身體化異常的強調，乃是因為忽略精神疾病患者細緻而複雜的身體經驗，以及不良的醫病溝通所致。若是能有良好的溝通，必然能夠發現身體症狀與精神症狀其實緊密聯結，罕有單獨存在的情形。
在香港，就中草藥書籍與廣告所做的研究發現，其所描述的神經衰弱，不僅包含身體症狀，也包含如易怒、過度憂慮、記憶力減退與注意力不集中等精神症狀。在台灣，在一個對社區民眾所做的輕型精神疾病調查中，發現「神經衰弱」是一個常見的自我診斷，而病患所陳述的症狀中，除了失眠與某些身體症狀外，焦慮也是常見的症狀之一。此外，另一個針對38位自認為「神經衰弱」的台灣民眾所做的研究，發現失眠、注意力不佳與焦慮是最常被報告的症狀。
美國醫學人類學家Arthur Kleinman認為，神經衰弱是一種在特定社會與文化脈絡中形成的身體化現象，其與西方所謂的身體化異常極為不同。在他所做的人類學研究中，雖然中國神經衰弱患者很少直接抱怨心情低落等典型的精神症狀，但是在他們的描述，仍然使用了其它許多描述情緒的字眼，如「悶」、「煩」等等。
因此，在病患的經驗中，神經衰弱並非只是一種身體疾病。將其理解為一種以身體症狀為主的疾病，可能更多出於研究者關於「身體」與「心理」的預設。以身體化異常的概念來理解神經衰弱，其實是一種誤解。
神經衰弱是一種身體性疾病（physical illness）？ 另一個常見的迷思，則是認為神經衰弱被視為是一種身體疾病（physical illness），其器質性（organic）的解釋模式，可以避免精神或心理疾病（mental illness）的污名，因此才會在華人社會中被普遍接受與流行。實際的調查研究，並不支持這樣的看法。
在一個對香港148位大學生所做的問卷調查中，將近一半的人自認為「神經衰弱」，最常見的症狀為焦慮、失眠、憂鬱與驚恐，而且其中將近三分之二的人，將自己的神經衰弱歸因於心理社會壓力。另一個針對台灣神經衰弱患者的研究，發現百分之九十的患者自認不需要接受腦部斷層掃瞄。此外，在Kleinman的研究中，雖然百分之七十八的神經衰弱患者採用器質性解釋，但是幾乎所有個案在訪談過程中，都曾談及心理社會因素在他們疾病中所扮演的重要角色。而且在後續追蹤中，Kleinman驚訝地發現竟有百分之五十二的個案，轉為接受研究者所提供的心理解釋模式，認為他們的疾病主要是由心理社會因素造成。對於這樣的轉變，Kleinman解釋可能是研究者在訪談過程中所造成的暗示與教育效果。
在實際臨床經驗中發現，即使病患在初入診間時表現的症狀與選擇的解釋模式，純然是身體性的，但是在建立關係後，若醫師能以接受的態度詳細詢問其生活狀況與生活史，病患並不避諱談自己面對的心理社會壓力，且多能自覺地將其疾病歸因於這些心理因素。
而在病患期待的治療上（與其解釋模式有關），Kleinman發現百分之四十的病患持開放態度，認為應由醫生決定。在中國，雖然由於政治因素，曾有一段期間禁止動力心理學與精神分析，以致其精神醫學獨重生物性理論與治療模式，但是在各種民俗治療中，如道教或通靈等治療，仍訴諸於心靈等非物質性的力量。至於在台灣與香港，即使一對一且收費高昂的心理治療仍然無法普及，但是病患多半不否認他們需要心理支持與協助，或是期待能從目前的心理社會困境中解脫出來。求醫與接受藥物治療，不過是一種不得已的選擇，一種在醫療體系、醫療資源與生活現實中的適應之道。
至於所謂的污名與汙名化問題，器質性或心理性的區分，也不是唯一的重要因素。在華人社會中，精神病（psychosis）普遍被稱為「神經病」或「神經錯亂」，其與「神經衰弱」的區別，並不在於心理性與器質性疾病，而是在於症狀的嚴重程度，以及病患症狀與行為的不可理解性——他人無法在相同的心理社會脈絡中，同理病患的行為與痛苦。此外，精神疾病之所以被污名化或被排斥，或許並不是因為精神疾病的心理性面向，而是由於傳統文化主要從身心一元角度理解心理因素與精神症狀，對於偏向身心二元的現代心理或精神疾病概念，可能感到疏離而陌生，使其成為一個負面、不受歡迎的概念。
因此，若是只強調其器質性面向，僅就此來理解神經衰弱於華人社會的盛行，將會是一個誤解。「神經」雖然是一個外來的醫學翻譯名詞，但是作為「神氣」與「經脈」的組合，「神經」能夠融入本土的宇宙觀與身心觀，從而成為華人身心經驗的一部份。在這個過程中，除了原有意義外，它還被賦予了許多與本土文化相容的意義。因此，我們必須在本土脈絡中理解「神經」與「神經衰弱」，而不能將其直接等同於西方醫學中的nerve與neurasthenia。
翻譯的問題 東亞nerve與neurasthenia的翻譯源自日本。作為東亞地區引入西洋科學與醫學的門戶，許多日文翻譯被其他東亞語言與社會引用，而產生深遠的影響。在日本，nerve曾被譯為「神經」與「腦氣經」，至於最後何以是「神經」而非「腦氣經」成為通用譯詞，歷史學上還無定論。但是從傳統五臟學說，我們或許可以找到某種可能的解釋，藉此可進一步瞭解神經、神經衰弱與腦在東亞文化脈絡中的意義，以及東亞與西方神經衰弱的差異。
當我們想要強調精神疾病的organic性質時，因為organic的中譯「器質性」是一個醫學專門術語，而非日常詞彙，並不容易理解，因此我們常會說精神疾病是一個「腦」的疾病。雖然在某些用法中，「腦」的確單純只指涉器質性的「腦」，如「腦出血」、「腦瘤」、「腦炎」與「腦震盪」等，但是在許多用法中，如「腦海」、「腦力激盪」等，其意義就不是只器質性的腦，而是精神或心理活動。因此，中文的「腦」並不等同西方解剖學的brain，它可以是器質性或心理性，或是兩者兼具的意義。當我們說「因為腦力過度勞動而造成腦力衰退」時，所指涉的並非只是作為一種器官的brain，而是還同時指涉精神活動與精神能力。
雖然從古至今都存在著爭論，但在中醫學中，腦並不是主要臟器。西方現代解剖學與生理學所認為的brain的功能，在中醫裡則是由「心」所主導，也受到「腎」的影響。因此，補「心」與補「腎」的藥物，有助於「腦」的功能。某些現代中醫學者吸納西方醫學理論，試圖將「腦」獨立為一臟，但是這樣所謂「腦主神明」的概念，由於背離臟象學說的整個理論系統，造成極大的困難。因此，若是以「腦氣經」來翻譯「nerve」，從而強調腦對於心智功能的重要性，對於傳統醫學與身體文化而言，可能造成一些整合與理解的困難。
相對地，「神」是一個東亞醫學與文化傳統中極為重要的概念。「神」，是人體生命的總稱，也是精神意識、思維以及臟腑、精、氣、血、津液等活動的外顯表現的最高概括。當人體精氣充足，血脈充盈，生命活動強盛，則表現為神氣旺盛，精神充沛，面色紅潤光澤，兩目炯炯有神；反之，精氣不足，血脈空虛，臟腑功能不調，則表現為神氣衰敗，精神萎靡，面無光澤，目無神彩。故古人云：「得神者昌，失神者亡。」在中醫論治中，對「神」十分重視。而在道家的修練中，「神氣」無處不到，無處不用，修練者必須練「精」化「氣」，練「氣」化「神」，「神氣」是修練的最高目標。
因此，對於主宰人類心智活動的nerve，「神經」會是一個比「腦氣經」更易融入本土醫學與身體文化脈絡的翻譯。由於「神」是一個意義豐富而複雜的概念，在本土社會文化脈絡中，「神經」的意義也經歷演生與轉化，而與原初的nerve有所不同。在華人社會中，常會碰到無法區別西醫中「神經科」與「精神科」的問題，即使解釋「神經科」是治療「腦」與「神經系統」疾病的科別，依然無法解答所有的疑惑。
「神」是一種複雜的整體感覺，一種個人對於自己身體與心理，以及其所處環境的整合感受。來自環境、身體與心理的影響，都會影響到對於「神」的經驗。要理解這一點，必須理解東亞「天人合一」與「身心合一」的宇宙觀與身心經驗，以及相應的身體概念。在對東亞神經衰弱的誤解中，這是一個重要的因素。
解剖學模式、宇宙觀與社會-身體解釋模式 中醫學對神經衰弱的解釋，有「肝火太旺」、「腎虛」與「心腎不交」等。簡言之，中醫認為神經衰弱的症狀，源於五臟功能的不協調，其中又以「腎虛」與「心腎不交」最常被認為是神經衰弱的病因。而「腎」藏「精」，「傷精」則「腎虛」，而「腎」又「主骨」與「生髓」，因此『腎虛』會出現四肢無力、腰酸背痛、腦筋遲滯、記憶力衰退等症狀。此外，「腎」主「水」，「心」主「火」，腎虛則心火旺，心主情志，因而出現七情六慾的病態。
這樣的解釋模式，可能加深誤解，讓人認為在中醫解釋模式中，神經衰弱被視為一種身體疾病。甚至從「腎」與「精」所扮演的角色，認為它被視為一種性功能疾病（sexual disorder）。但是，中醫的五臟是功能性概念，五臟與七情、六氣及五行等情志、季節與宇宙力量相互影響，從而決定身體的正常或病態。例如：「天氣通於肺，地氣通於嗌，風氣通於肝，雷氣通於心，谷氣通於脾，雨氣通於腎。六經為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。」因此，五臟並不是西方解剖學中的器官，而是人體中的一個小宇宙，與自然、心理、社會等力量相互感應。
同樣地，「精」也不是一個單純物質性、機械性的概念。精是人生育化成先天與後天的推動力。精、氣、神三者間存在著密切的關係。「精」是先天腎氣結合後天飲食之氣所化生的物質，是人體生命活動的基礎；「氣」是「精」與飲食精華加入吸入的清氣所產生的物質與生理功能；「神」是生命活動的總稱。此三者密不可分。「氣」產生於「精」，「精」的化生有賴於「氣」，「氣」的產生也就表現出了「神」。精氣充足的人，神志一定健旺；反之，神色不健旺，則是由於精氣不足。一方面，「精」的耗損過度，將減弱「氣」的產生，「氣」的耗損過度，則會降低「精」的化生，都會使「神」有所不足。另一方面，雖然「神」產生於「精」和「氣」，但當過度精神活動傷了「神」時，也會反過來影響「精」和「氣」，從而使形體日益衰弱，這就是所謂的「勞神傷精」。因此，我們不能把「精」與「腎」的概念，等同於實際的性活動或性功能。
此外，從內外相互感應影響的觀點，也比西方醫學的psychosomatic或socio-somatic理論，更能理解神經衰弱患者對自己疾病的政治社會歸因。在東亞文化傳統中，國家興衰與社會氣運可說是個人經驗的一部份，在個人身體或心理的病痛中，可以直接經驗到較大範圍的宇宙或社會變動。而外在變動與身體症狀的連結，正如同心理與身體的連結，可以直接建立，而不用再經過轉化置換的過程。因此，曾有學者認為中國文革受難者的神經衰弱，其本質上是一種對政治的反抗（resistance of politics），或是一道覆蓋傷口的疤痕（scar）。但從傳統醫學與身體文化的觀點來看，個人身心疾病原本就與社會苦難及國家氣運緊密相關。在這層意義上，神經衰弱並不是一種偽裝或隱喻，而是一個整合點，一個關於身體、心理、社會與國家的統整經驗。
神經衰弱與憂鬱症 因此，雖然西方neurasthenia概念傳入東亞社會後，必然對東亞身體經驗造成一定程度的影響與改變，但從前面的討論中，我們可以認為，本土文化中固有的身心經驗與宇宙觀，也會轉化整合原本陌生疏離的概念，使其融入本土社會文化中。東亞神經衰弱從而成為一個與西方neurasthenia非常不一樣的疾病概念與身心經驗。由身體文化所形塑的身體知覺與想像，並不是強勢的西方科學與醫學概念所能一夕改變。
1980年後，隨著政策的開放，以及想與國際接軌的努力，中國的精神科醫生開始思考他們是否過度使用了神經衰弱這個診斷，而忽略了其他的精神科診斷，如抑鬱症（台灣稱憂鬱症）與焦慮症等。此外，他們也試圖重新思考神經衰弱，而更傾向將其等同於輕度抑鬱症（dysthymic disorder）。這樣的努力，激起了許多爭辯，常被問到的問題包括：中國人能夠接受或理解被診斷為抑鬱症嗎？強調情緒的本質，是否會忽略神經衰弱患者所經驗的複雜身心症狀？如果最終治療方法一樣（抗憂鬱劑：如百憂解），那麼將其診斷為神經衰弱有什麼差別？改為抑鬱症後，一般科醫師還應不應該診治這一類病患？中國會不會成為另一個「百憂解」國家？
這些問題都是合理的質疑。台灣與香港的經驗或許可以做為參考。憂鬱症一直是這兩地的正式診斷，但是在早期流行病學研究中，罹患憂鬱症的患者並不多，而且會因為自覺憂鬱而到精神科求診的病人也少之又少。憂鬱症經驗在當時仍不是普遍的經驗，神經衰弱才是（二者的不同不只是診斷與歸因模式的不同，患者也經歷到不同的症狀。）決定使用哪一種診斷準則與系統，可以由精神科醫生的共識來決定，也可能受到政治經濟利益的影響，但是個人經驗知覺卻無法如此輕易的改變。今日台港憂鬱症概念的普及與憂鬱症的盛行，其實經歷過一兩個世代，從醫療、媒體、教育、政策等各個面向，滲透並重新形塑本地人的身心經驗，才建構出來的一種新的醫療與身體文化。也僅有如此，憂鬱症才能取代神經衰弱，成為一種普遍的身心與自我經驗。
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