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醫療專業化的曲折道路 李尚仁 Shang-Jen Li 中央研究院歷史語言研究所副研究員
專業之興起被視為是現代社會的重要特徵，而醫學則被視為最古老而典型的專業。儘管歐洲在中世紀建立大學以來，醫學就是大學的一門學科，然而醫學成為一門專業卻主要是十九世紀後的產物。十九世紀之前，歐洲正統醫學分為醫師（physician）、外科醫師（surgeon）與藥師（apothecary）三種職業。這三種專業構成了現代醫師的前身。這話在今日聽來頗有為奇怪，因為現代外科是醫學專科，而非醫師之外的另外一種行業；而藥師則和醫師是截然不同的工作，又怎會是現代醫師的前身？事實上，這種「專業化」的過程有著相當曲折的發展歷程，而不同國家醫學專業化的歷史又相當不同。近年來，幸有潔芳德（Toby Gelfand）、瓦丁頓（Keir Waddington）等學者，整合此一課題的龐大研究成果，進行綜述，提出較為全面概括的歷史圖像。
上述三種醫療人員當中，醫生的地位最高，正統醫師必須擁有大學學位，通讀用拉丁文與希臘文寫成的古典醫學典籍。他們的病人主要是同樣有教養的士紳階級；醫師看病時要能夠旁徵博引，善於引經據典與病人討論病情是成為名醫的必要條件。外科醫師之所以有別於醫師，一個常被提到的原因是天主教會在1215年決議，神職人員不得從事使人流血的工作。早期大學的興起以及大學內的醫學教育和教會關係密切，此一決議使得外科和大學的醫學教育分離。不過或許更重要的因素，是當時社會階級嚴明，受過大學教育的醫師有別於靠雙手勞動維生的工農，只有身分低下者才靠勞動與手藝謀生，紳士不為也；外科醫師的工作性質就是要動手處理傷患，其社會地位就低了醫師一截。調配藥劑販售的藥師，同時具有工匠與商販的性質，地位同樣低於醫師。這三者的分工原則上是醫師診斷病人的病情之後，若有必要再交由外科醫師處置需要動手處理的外在問題，如放血、排膿等；醫師開出的處方則由藥師調配。
當時醫療人員的資格則由傳統行會性質的機構來規範管理。英國倫敦皇家醫師院（Royal College of Physicians, London）在亨利八世特許下於1518年成立，負責倫敦地區醫師資格的考試檢定；皇家特許和學院名稱，在在彰顯其優越地位。法國同樣是皇家特許，由巴黎大學醫學系負責規範醫師資格。西班牙以及義大利諸城邦由王室以及城邦政府規範醫療行業。
外科醫師原本是師徒制訓練，由行會規範。英國「理髮師－外科醫師公司」(Company of Barbers and Surgeons)在1540年成立，1745年成為「皇家外科醫師公司」（Royal Company of Surgeons），1800年又改名為「皇家外科醫師院」。藥師(Apothecary)這個名字來自apotheca，指的是收藏酒、香料與草藥的地方；在英國Apothecary這個字的意思演變成「雜貨商」。倫敦市在1180年成立胡椒商行會（Guild of Pepperers），香料商（Spicers）在1316年加入，然後在1428年成為「雜貨商公司」（the Worshipful Company of Grocers）。不過藥房和香料逐漸變成獨立的生意，而到了十六世紀中apothecaries逐漸演變成今天的「藥劑師」的意思，且希望脫離雜貨商行會獨立。倫敦藥劑師學會（The Worshipful Society of Apothecaries of London）終於在1617年獲得皇家特許成立。
醫師一直想要和其他醫療人員畫出執業範圍的明確界線，並規範外科醫師與藥師不得越界，但他們的控制能力有限。外科醫師與藥師同樣幫病人診病，藥師常在沒有醫師處方下就開藥，在鄉下地方情況尤其如此。大學教育原本是區隔醫事人員的重要根據，但這個界線在十八世紀變得模糊了，因為許多私立的醫學校和醫院興起，提供以解剖學為主的課程，讓具有事業企圖心的外科醫師與藥師就讀。隨著新醫療技術的開發、新的訓練資格，讓外科在這段期間地位提高。1750年之後，越來越多醫師與外科醫師在同樣的醫學校和醫院接受訓練。
更重要的發展出現在法國。1789年七月法國爆發大革命，推翻了古老的王朝，建立起共和體制，使歐洲進入了革命的年代。在此同時法國醫學界也展開了一場影響深遠的變革。革命派認為醫師資格來自皇家特許，是舊政體下的壟斷特權，在革命精神下應該人人平等，皆可自由行醫以發揮博愛精神，因此革命政府關閉醫學校並廢除醫師資格制度。法國醫療進入全面自由放任的市場時代。
然而此種狀況並未持久。在國內，許多民眾抱怨醫療郎中橫行，無辜百姓健康受害；更重要的是大革命後法國旋即陷入對外戰爭，對軍醫的迫切需求逼使政府改弦易轍。1803年法國通過法律規範醫事人員資格。在巴黎、蒙貝利耶（Montpellier）以及史特拉斯堡三地設立新式醫學院，其課程內容結合內科與外科，廢除醫師與外科醫師的傳統區別。法國政府還實施醫師證照登記制度，取締無照醫師。拿破崙戰爭（1803-14）將醫學改革推展至被法國征服的國家，如義大利、萊茵河地區與低地國，其他國家的正規醫師也效法爭取類似改革，嚴格規範行醫資格。
法國所帶起的醫學改革風行不少歐陸國家，但其死對頭英國則不受影響。此時英國醫師與外科醫師資格，還是由各主要城市之皇家醫師院與外科醫師院授予與管理；這些學院大多坐擁特權、墨守成規並抗拒改革。它們幾乎不受監督，不同學院與學會的資格檢定標準也落差甚大。英國此時另一重要發展是：越來越多醫療人員同時領有外科醫師與藥師的執照，擔任基層醫療工作，提供內、外科與產科服務。這些「外科醫師－藥師」（surgeon-apothecaries）在十九世紀演變成一般科醫師（general practitioners）。1815年英國國會通過藥師法案（the Apothecaries Act），規範英格蘭與威爾斯的一般科醫師資格。雖然批評者認為該法案沒有取締無照醫療人員的條文，無法保護合格醫療人員，但法案規定課程內容必須包含科學課程與臨床訓練，是一大改革。
英國自由放任的傳統，導致正規醫療人員得面對強烈市場競爭。1840年代，英格蘭與威爾斯的一般科醫師的密度是法國的兩倍，還得面對藥師（druggist, chemist）以及無照醫療人員爭奪病人。英國在1858年的醫療法（The Medical Act），建立有照醫療人員的單一登錄制度，朝專業統一的方向走，但仍沒有建立單一的考試與證照制度。無照行醫仍舊無法取締，只有在無照者冒充有照醫師時，才能予以處罰；要到1886年的醫療法修正案（the Medical Amendment Act），英國才將外科醫師與內科醫師考試合一，並訂定一般科醫師統一的考試檢定標準。
上述潔芳德與瓦丁頓的研究顯示，從醫學專業化在英國與歐陸相當分歧的歷史演變過程，可以看出醫學知識的發展只是推動專業化的一部份力量，政治經濟、意識形態與社會制度更是重要的決定因素。
進階閱讀
1. Keir Waddington, Introduction to the Social History of Medicine (Palgrave Macmillan 2011), pp. 166-188. 2. Toby Gelfand, "The History of Medical Profession," in W. F. Bynum and Roy Porter (eds.), Companion Encyclopedia of the History of Medicine (Routledge, 1993) , pp. 1119-1150. 3. The Worshipful Society of Apothecaries of London網站 (http://www.apothecaries.org/).
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