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￭ 課綱內容
單元七：醫學史與醫學教育：醫學教育期待什麼樣的醫學史？（陳恒安）
一、宗旨與目標：
本單元將介紹醫學史在醫學教育中的功能演變。希望透過西方醫學史研究與教學的發展經驗，提供台灣醫學人文教育思索發展的可行方向。本單元以德國醫師國家考試「醫學史、理論與倫理」(Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin)科目所涵蓋的內容為例，說明醫學史有助醫療人員的養成教育。學生修習本單元之後，應該： 1. 認識醫學史、醫學倫理所處理的對象與重點 (醫學理論或哲學部分較少觸及) 2. 認識科學史與醫學倫理之間的關係 3. 了解醫療與社會文化之間緊密的關聯 4. 思索將醫學人文議題視為花絮課程的觀點
二、教學大綱：
1. 醫學史與醫學教育關係的發展 學者李尚仁曾在《醫望》寫過一篇〈醫學史與醫學教育〉，簡要回顧西方醫學教育如何「看待或使用」醫學史的發展歷程。文章整理出幾個時期： (1) 十九世紀前：醫學史是醫學知識的一部份。在這個時期，希波克拉底與蓋倫的醫書皆屬醫學專業教育內容。醫師對於醫學知識的態度類似中醫。中醫至今仍研究黃帝內經、傷寒論、針灸甲乙經等。對西方醫學而言，在這個時期的醫學史，呈現外在真實，醫療實踐乃基於此真實的推論與應用。譬如，過去經典中所使用的藥物，或流行病的處理方式等等。 (2) 十九世紀至二十世紀初：醫學史作為醫師的文化教養。這時主要的醫學史作者為醫師或實驗室工作者。資深工作者整理所專擅的專業歷史文獻，目的在藉歷史強化學科專業的自我認同，並彰顯科學醫學的特色與重要性。因為，這時的科學醫學仍有許多競爭對手，如自然療法等。 話雖如此，醫學史在十九世紀上半葉與下半葉的重點還是有些不同。十九世紀上半葉，醫學史家承繼啟蒙觀點，多半將醫學史視為進步史。從 1804年W.H.Williams的論文"A Concise Treatise on the Progress of Medicine"中，我們清楚看到學者強調醫學的「進步」(progress)。文章中，作者以蓋倫生理學來對照英國醫師哈維的血液循環論，用以呈現後者的進步。 十九世紀中期左右，隨著自然科學中實驗科學的興起，醫學史逐漸將「科學」作為書寫歷史的範疇。這時候的醫學史著作，就會出現像法國學者Charles Daremberg的著作Histoire des Sciences Medicales (1870) 這樣「醫學科學」(medical sciences)的標題。 這些著作都強調進步不只是接受新知識，還要揚棄舊觀念，也就是求新知與除舊錯的歷史。內容重點大多聚焦醫學發現，以及「偉大改革者」的出現，並將醫學標舉為西方文明對世界文明獨特的貢獻。 (3) 二十世紀，除了上述功能之外，醫學史逐漸發展成提供醫師超越自身專業之外的視野，最後促成醫學史成為一門獨立學科。
1.1 醫學史研究與教學在大學中的建制化 以世界最早醫學史協會為例。德國在1901年成立「德國醫學與自然科學史協會」(Deutsche Gesellschaft fur Geschichte der Medizin und der Naturwissenschaften. 此協會後來內入技術史，成為至今仍活躍運作的Deutsche Gesellschaft fur Geschichte der Medizin, Naturwissenschaften und Technik, DGGMNT)。這時雖已有許多學者在各大學授課，但大學中尚無正式研究教學機構。1906年的萊比錫大學是第一個成立正式教學機構的學校。之後，德語區大學陸續成立。 1930年代受納粹國家主義影響，德語區許多醫學史者出走美國，譬如，Henry E. Sigerist, Owsei Temkin, Ludwig Edelstein, Erwin H. Ackerknecht。這些學者影響美國醫學史研究甚深。在德國，醫學史雖然成為醫學院的必修課，但是強化納粹意識形態的意圖太明顯，因此在戰後醫學史一度為人所忽略。一直到1970年代，醫學史才又被醫學院納入課程，但是並不需要取得「修課證明」(類似台灣的必修課)。 1980年代大部分德國的醫學院都已有醫學史研究所。研究之外，擔負醫學史(除廣義西方醫學史之外，專科史或專題史各校各有特色)、醫學拉丁文，醫學英文，醫學倫理的教學任務。1990年代，歐洲高校改革，部分醫學史研究所關閉。有些則與其他學校聯盟，或者更新其內涵。在此潮流下，2002年誕生了一個跨學科的新學科：「醫學史、理論與倫理」(Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin)。
1.2 醫學史研究重點的轉移 二十世紀前半葉德國醫學史學界辯論出現兩大陣營。部分學者主張應強調醫學史的直接功能。譬如，傳染病防治經驗、再發現過去有效的治療方式、提供促進醫師社會地位提高所需之文化教養素材，以及30年代特重的國家主義思想教育。另一陣營的學者則認為，醫學教育應從醫學史的間接功能著手。他們看重醫學史培養懷疑、寬容、謙虛特質的功能。譬如德國醫學史家Karl Sudhoff便稱「醫學史是醫師倫理最好的教材」(beste Schule arztlicher Ethik 暫譯) 在這個時期的醫學史研究，議題大多環繞個別疾病的歷史，著名醫師的傳記、醫師社會地位的演進，以及醫學中各種專業領域理論的發展 (medizinische Theorien, 即medical theories, 或可視之為theories in medicine，而非theories of medicine)。 1960-1970年代隨著新史學運動發展。除了醫師與實驗室工作者之外，逐漸出現非醫學背景的學者進入醫學史這個領域。基進人文社會學者批評「大醫師—大發現」這樣的歷史，只是將菁英醫學專業與社會批評隔離開來。這批人企圖用「從下而上」的歷史，挑戰醫師「從上而下」的歷史敘事。另有一批學者，嘗試從社會過程理解「科學事實」的產生，觀察這些科學事實如何促進疾病理論、診斷、預後與治療的實踐。簡單說，學者從更廣的視角，審視醫學知識與醫學行動之間的關係。 李文最後借用Owsei Temkin的「雙面門神」(The Double Face of Janus)作為隱喻，提醒讀者醫學史除了面向過去之外，也同時面向未來，並強調今天醫學史者所注意的，是醫學與社會的關係，以及醫學內容變遷的方式與過程。 我們或許可以換個說法來詮釋這個結論。當代醫學史的主要架構便是在促進思索「醫療化與去醫療化」之間的關係。當今強調過程大於科技知識與實踐結果的醫學史視角，有助於我們透過歷史發展過程，發現許多以往不在意的重點。譬如，支持性別主流化的學者，會注意到醫療中的性別議題；關注弱勢族群的學者，可能會想描述病人的身體與就醫經驗；留意政治經濟面向的學者，對於醫院各種資源的流動與配置肯定十分敏感。 在這種潮流下，許多原來是醫學史者孰悉的議題，如健康、疾病、身體、療癒等，吸引了其他領域學者的眼光。二十世紀中期後的醫學史與十九世紀的醫學史書寫傳統，已有很大不同。我們也可以說，當今的醫學史研究已拓展為，以當代醫學知識與實踐為導向的跨領域，穿領域研究。
2. 何謂以當代為導向的歷史意識與思考 李文結論中的雙面門神，與當代歷史學者所強調的歷史意識有其類似之處。學者認為歷史意識雖是抽象概念，但是為了概念操作，可暫時將歷史意識區分為時間性與社會性兩面向。其中， 歷史性包括：時間意識、真實性意識、流變意識 社會性包括：認同意識、政治性意識、社會經濟意識、倫理意識 歷史意識指向生活世界，引導我們行動。要特別澄清的是，具有當代歷史意識，或問題意識對過去提問，並非「以今論古，甚至以今非古」的思考方式，更非以當今成就為中心成就的進步史觀 (present centered或whiggish history)。以醫學教育來說，醫學史應該強調歷史意識的培養。譬如，透過醫學史可促進醫療人員認知醫學內容生產與變遷的條件與過程。或者，我們可以透過上述社會性的認同意識，思考醫療人員與非醫療人員之間的界線。或者，我們也可以透過倫理意識，反省過去正確而現在錯誤，或者過去錯誤而現在正確的醫療行為。又或者，我們可以透過社會政治意識，思考健保制度的優劣之處。 簡言之，醫學教育中的醫學史，應為當代醫療實踐與發展提供導向未來的功能。以學科的角度來看，為了達到此導向功能，醫學史、醫學理論(類似醫學哲學)與醫學倫理實有必要加強對話。因為，理論知識支持某種實作行動，但行動勢必得考量特定時代的倫理道德標準。更重要的是，歷史研究擁有取之不盡的案例，無論是細緻歷史敘事所展現的描述性倫理，或者是歷史書寫歸納出特定時期的規範倫理內涵。基於歷史書寫的這些潛在利基，當代醫學人文教育，才會一直將醫學史視為重要的素材之一。
3. 醫學史與醫學倫理 就如同工學院關注工程倫理一般。醫學院相當重視醫學倫理。因此，醫學史或許應該藉由醫學倫理的討論，讓學習者培養歷史意識，進行思考。基於這個緊密的聯繫，以下將聚焦在歷史與倫理之間的關係。 在進入簡介之前，我們必須先解釋兩個字的關係，即倫理(ethics)與道德(moral)。簡單來說，倫理可視為道德理論 (moral theories)。譬如，部分人將其視為社會行為準則的法理情三個字，就是某種道德原則。可是若當我們進一步追問這三者之間的優先順序應該為何，是法理情，情理法或理法情；或者深入探討，每個排序基於什麼預設與考量時，我們大概就進入倫理學的討論範圍了。
3.1 多元歷史觀與描述性倫理 歷史書寫有助導向未來。簡單的說，就是指我們希望透過歷史，理解我們今天何以如此生活。在現實世界生活中的我們，受到歷史文化的影響，依循特定的道德行為準則。因此，以醫學倫理學來說，便非常期待醫學史能擔負起分析這些醫療行為道德行為的形成過程以及所帶來的影響。 歷史書寫者雖有特定史觀，但是負責任的歷史學者在倫理議題上並不以教條的方式呈現立場。譬如，歷史學者細緻描繪中世紀如何看待與處理今天稱為「大體」的屍體，或者痲瘋病患與精神病患時，並無須直白論斷，宣告過去對待麻發病患是否符合道德。歷史學者只要提供細緻描述並分析，當代讀者，一方面自會基於歷史脈絡解讀，另一方面肯定也會以當今的倫理判斷與過去準則對話，形成自己的判斷。某個意義上，我們必須相信讀者。再舉個例子，歷史學者其實不一定必須將納粹的種族政策，以白紙黑字定調為大屠殺。學者只要細緻描述並分析複雜的歷史過程，讀者自然會感受到這段歷史的複雜糾結並與之悲痛。若歷史能達成這個目的，那麼歷史學者其實就已經提供了標準描述性倫理文本。 歷史雖有助讀者培養更敏銳的心靈看待事物發展，但要培育活潑心靈，須累積相當時日的生活、實作、閱讀與反思經驗，無法速成。也因此，醫學史課程安排或許不該在時數考量，與立即成效，而是提供機會，並以適度衝擊鬆動學生既有的醫學與科學想像。除此助益之外，細緻的歷史分析，也有助提醒讀者，醫學倫理判斷，絕對不會是簡單的事情，不會有檢覈清單提供標準作業程序，更不會有倫理學的萬應「魔術子彈」，倫理藥到，道德病除。我們期待醫學史讀者，透過這些閱讀經驗掌握歷史意識，並在實務上盡量避免太急促的倫理判斷。譬如，碰上不同意的主張時，便時常以所謂的knockdown argument應付。這說法其實有點像貼標籤，戴帽子。譬如，有些人談到「安樂死」時，便立刻為對手貼上標籤，說是納粹復辟之類。 醫學史中存有許多不容易面對的負面遺產。公正的歷史書寫，並非冷血，而是企圖為讀者開創出冷靜的反省距離。透過歷史書寫的反身思考，我們嘗試將過去的錯誤，重新納入當代的歷史意識中。這麼做，是為了能夠面對與記憶過去。因為，我們透過歷史書寫才有機會重新感知，自己因不知道而曾經失去的過去。若因此而瞭解到「我為何至此」，那才可能有機會進一步放下過去、超越歷史，進而導向健康的未來。
3.2 多元歷史觀與規範性倫理 所謂規範性有點類似律令，告訴我們什麼應該、什麼不該、什麼是好，什麼是不好的行為。西方醫學史中最有名的規範性倫理大概就是「希波克拉底誓言」了。試想，「希波克拉底誓言」中所提出的觀點，若對今天的我們仍有意義的話。那麼我們應該如此解釋這件事？透過研究，歷史學者應該嘗試分析，究竟是什麼社會結構或文化傳承，讓過去與現在的判斷保持一致或演變？ 無論是變或者不變，「過去」(past)都是個豐富的資料庫，等著書寫者努力，使一部分過去，成為對導向未來有益的歷史(history)。即使從歷史無法直接推論出倫理的規範性原則。但是，我們還是可以盡力描述歷史中各時代與社會的道德判斷、道德常模，以及道德準則。因為在歷史書寫中，書寫者與讀者，已經不斷在當代與過去之間對話。雖然研究的是規範的對象，但是往返之間的歷史思考，已不斷照映出不同時代規範性的特色、條件、限制與框架。 或許，我們可以從另一個角度來掌握研究規範性倫理歷史案例的重要性。譬如，從納粹優生學與種族政策的歷史分析，我們經常可見永不可再犯的警語 (Never!)。這警語，對當代就具有規範性質。另外，美國「塔斯吉克梅毒事件」，或《海拉不死細胞傳奇》等，都讓我們了解，當代的「科學醫學太過重要，所以不能只留給科技專家」的提醒。「不能只留給」，明顯具有某種的規範性質。不過，在此也要特別提醒，醫學史中的倫理討論，並不是「用來」支持特定的倫理行為。
4. 結論 醫學史在醫學教育的發展歷程中，隨著本身關注焦點的改變，扮演著不同的角色。當代的醫學教育，為何需要醫學史？需要醫學史的什麼？若不需要，我們能找到什麼替代？如果需要，究竟需要醫學史的什麼特質？我同意「醫學與社會的關係，以及醫學內容變遷的方式與過程」應該是醫學教育場域中醫學史的重點。但是，除此之外，我還想提出兩點應該重視的地方。首先，醫學史是歷史研究。當代歷史書寫最珍貴的特質是尊重多元，所以第三段才會提到多元史觀與倫理 (這裡可能引發思考，醫學院的歷史課是否能以醫學史代替？若可，理由是)。其次，當代歷史書寫還有另一個珍貴的特色，那就是與其他領域學科的互動。以醫學史領域來說，就很值得與醫學倫理、醫學理論(哲學)互動。讓當代醫療史所關注的關鍵字，如醫療化、去醫療化、身體、疾病、科學醫學理論、實驗室、醫院等等，呈現出更立體豐富的意涵。
三、問題與討論：
1. 醫學人文教育中為何需要醫學史？台灣目前主流的學習方式是？ 2. 醫學史書寫的發展歷程中，曾彰顯哪些功能？這些功能是否具有新功能取代舊功能的特性？以台灣的醫學史教育來說，目前重點有哪些？ 3. 試討論台灣醫學史教育最成功與最失敗處為何？ 4. 試著舉出身邊隱而未顯的規範性醫學倫理警語，並討論這些規範性可能的歷史與社會脈絡。
四、參考讀物：
李尚仁，1997，〈醫學史與醫學教育〉。《醫望》4-5，頁67-70。 本文以簡單分期介紹醫學史與醫學教育的關係。
陳恒安，2013，〈專業與歷史意識〉。收錄於楊倍昌主編，《大學轉骨方：在地觀察、行動與實踐》。台南：成大醫學、科技與社會研究中心，頁159-170。 本文簡短討論何為歷史意識與歷史文化。並強調歷史教育應著重與此。
陳恒安，2002，〈以科學之名：塔斯吉克梅毒研究〉。《科學發展》，九月號，357期，頁69–71。
芮貝卡•史克魯特著，賴盈滿譯，2011，《海拉細胞的不死傳奇》。台北：遠流。
若依•波特著，王道還譯，2005，《醫學簡史》。台北：商周。
Burnham, John, What is Medical History?Cambridge; Malden: Polity Press, 2005.
Noack, T, H. Fangerau und J. Voegele, Querschnitt Geschichte, Theorie und Ethik der Midizin, Muenchen, Jena: Urban & Fischer, 2007.
Schulz, Stefan, Klaus Steigleder, Heiner Fangerau und Norbert W. Paul, Geschichte, Theorie und Ethik der Midizin. Eine EinfuehrungFrankfurt am Main: Suhrkamp, 2006.
註1：強調多元歷史觀，是想讓修習者了解歷史真相也是依據歷史方法與歷史觀點的詮釋。簡言之，歷史雖重視經驗證據，但也不再如素樸的實證科學那樣看待歷史科學。 註2. 在醫學教育中，歷史教學應以培養歷史意識為主，有助學生多元認同。
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